脊柱內鏡下椎板間隙入路治療L5/S1椎間盤突出癥

李洪珂　張長江　楊賢玉　李來好　潘 登

（中國平煤神馬醫療集團總醫院脊柱骨病科，河南 平頂山 467000）

脊柱內鏡下椎板間隙入路治療L5/S1椎間盤突出癥

李洪珂張長江楊賢玉李來好潘 登

（中國平煤神馬醫療集團總醫院脊柱骨病科，河南 平頂山 467000）

目的 觀察脊柱內鏡下椎板間隙入路手術治療L5/S1椎間盤突出癥的臨床效果及安全性。方法 42例單節段L5/S1腰椎間盤突出癥患者采用局部麻醉，后路經皮穿刺椎板間隙入路置入脊柱內鏡，全內鏡下摘除突出髓核及雙極射頻纖維環修補，神經根減壓。結果 優36例，良4例，可1例，差1例。結論 應用脊柱內鏡下椎板間隙入路治療L5/S1椎間盤突出癥是治療腰椎間盤突出癥的安全有效的微創手術。

腰椎間盤突出癥；脊柱內鏡；椎板間隙；微創

微創技術在脊柱外科領域應用越來越廣，近年來經皮內鏡下腰椎間盤切除術（PELD）在國內外已經逐漸開展，取得了較好的療效［1］。但髂嵴位置較高（髂嵴后緣最高點超過L5椎體1/2以上）的L5/S1椎間盤突出癥患者側方入路異常困難［2］，甚至穿刺失敗。近年來國內外均有采用全脊柱內鏡經椎板間隙入路手術治療L5/S1腰椎間盤突出癥的相關報道，我科對2011年2月至2014年6月采用該方法治療L5/S1腰椎間盤突出癥42例患者資料進行回顧性分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組患者42例，其中男27例，女15例，年齡22～58歲，平均40.5歲；病史3個月～8.5年，平均7.5個月。腰椎間盤突出癥診斷根據Mcculloch［3］1980年制定的標準。本組病例選擇均為單一平面突出，明確診斷，并排除脊柱其他疾病。

1.2影像學資料：本組所有病例術前均常規拍腰椎X線平片（包括腰椎動力位），腰椎間盤CT和MRI檢查。

1.3方法

1.3.1術前準備：術前嚴格查體，確定神經根受累節段，結合影像學，判斷臨床癥狀及體征相是否吻合，椎間盤突出類型與硬膜囊及神經根的關系，可幫助確定最佳穿刺入路。

1.3.2器械與設備：Joimax椎間孔鏡和配套手術工具、腔鏡光源及攝像系統、Ellman射頻機、C型臂。

1.3.3手術方法：患者俯臥于可透X 線的手術床上，術區皮膚常規消毒鋪無菌巾，用0.5%利多卡因在穿刺點進行局部浸潤麻醉，入針點在腰后正中偏患側約1.0 cm處垂直穿刺，朝患側關節突內側及椎板間隙進針，根據椎間盤突出位置可適當調整穿刺針在椎板間隙的位置，穿刺至黃韌帶外，插入導絲，拔除穿刺針，沿進針點行0.7 cm皮膚小切口，擴張套管逐級擴張，待序列擴張后，安裝工作套管，與內鏡及沖洗系統相連接，鏡下專用工具黃韌帶擴孔，沿黃韌帶裂隙直視將錐形工作套管輕柔地旋轉入椎管，可見破碎的髓核組織及纖維環組織，確定髓核組織后鏡下髓核鉗突出髓核組織切除，直至清晰的看到后縱韌帶和神經根周圍脂肪組織，再用可屈雙極射頻刀頭電極在直視下行殘存髓核組織消融止血，纖維環破口皺縮成形。減壓充分的標志是可鏡下看到神經根及硬膜囊隨呼吸波動，仔細探查無脫出髓核殘留后退出內鏡系統后，傷口縫合。

1.3.4術后處理：術后1～3 d常規給予靜脈甘露醇和小劑量激素，術前預防應用一次抗生素，囑患者術后直腿抬高和腰背肌鍛煉，術后12 h酌情可佩戴腰圍下床活動，術后1～2個月內腰部避免劇烈活動，休息為主。

1.3.5觀察指標療效：采用改良MacNab標準進行臨床療效評價，并采用視覺模擬評分法（VAS評分）對術前、術后1個月及末次隨訪患者下肢疼痛狀況進行評分。

1.4統計學處理：應用SPSS 15.0統計軟件，統計學計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

本組病例未發生神經根和馬尾神經損傷，無腹腔臟器和重要血管損傷，無椎間隙感染等并發癥，1例出現鏡下可疑硬膜破裂并術后低顱壓頭痛嘔吐，積極補液及去枕平臥2 d后癥狀逐漸消失。1例術中患者不能耐受疼痛，終止手術，二期開放手術治療。本組病例全部得到隨訪，隨訪3～18個月，平均6.8個月。療效采用VAS評分評定，術前、術后1個月及末次隨訪時VAS評分分別為（8.45±1.16）分、（3.10±0.40）分和（1.66±0.21）分，術后1個月及末次隨訪與術前比較有顯著性差異（P＜0.05）。采用改良MacNab標準評價：優36例，良4例，可1例，差1例。

3　討　論

腰椎間盤突出癥的微創手術種類較多，損傷小、恢復快、對脊柱運動節段穩定性破壞小是其主要特點。20世紀80年代，隨著光纖、顯微攝像系統及手術器械的發展，后路椎間盤鏡（MED）應運而生，并獲得了良好的臨床療效，國內外應用廣泛。MED手術雖然采用小切口（1.8～2.2 cm），通過逐級擴張套管及牽張器以減少肌肉的牽拉，但仍需要切除部分黃韌帶、部分椎板，甚至部分關節突，仍需牽拉硬膜囊和神經根來顯露突出椎間盤，同樣破壞了脊柱的穩定結構，不可避免地產生椎管內的瘢痕粘連，不是真正意義上的微創手術。如果出現療效不佳或突出復發，翻修手術需要更廣泛顯露，脊柱穩定結構破壞，導致脊柱不穩定，常需要腰椎的固定和融合［4］。因此對MED技術的質疑逐漸引起人們的關注［5-6］。腰椎間盤突出癥的微創治療是目前脊柱微創發展的熱點，經皮脊柱內鏡下突出或脫出腰椎間盤髓核組織切除術（PELD）是近年在國內外迅速發展的微創技術，采用腰椎側后路或者后路經皮使椎間孔內鏡工作套管經椎間孔或者椎板間隙直接進入椎管內，內鏡直視下全內鏡下直接切除神經致壓物。所有手術操作均在工作套管內鏡下進行，由于手術過程中不需要牽拉神經根和硬膜囊，所以對椎管內神經組織無騷擾，配合應用雙極射頻電凝可以有效止血，纖維環破口處消融皺縮成形，防止術后椎管內粘連，局麻、硬膜外麻醉或者全麻下手術均可。我們通過手術操作和臨床觀察發現髂嵴位置較高的L5/S1椎間盤突出癥患者側方經椎間孔入路非常困難，甚至穿刺失敗，通過臨床觀察及總結，經椎板間隙入路脊柱內鏡技術治療L5/S1椎間盤突出優點如下：①手術全程可在局麻下完成，穿刺及置管過程可不停詢問患者下肢感覺，幾乎可避免神經根損傷；②皮膚切口僅0.7 cm，術后患者切口疼痛輕微，且不影響美觀；③無需去除椎板及黃韌帶，不破壞腰椎穩定結構，對椎管內結構干擾小，極少術后椎管內瘢痕組織的形成，并降低了術后發生椎體不穩的可能；④術后恢復快，縮短了臥床及住院時間，減輕了患者的經濟負擔和心理負擔；⑤經椎板間隙入路可直接對準椎間盤突出的位置，甚至對突出大于椎管前后徑50%的病例仍然十分直接有效，多數可成團摘除突出的髓核，減壓直接徹底。

經皮穿刺椎板間隙入路內鏡技術的不足有：①該手術技術有著陡峭的學習曲線，需掌握基本的經皮穿刺和鏡下操作技術，并且具有豐富的解剖知識；②經皮精準的穿刺定位及術中三維立體定位能力是手術重點和難點，需要長期的臨床手術操作經驗逐漸積累；③術中需要C型臂透視，增加了醫務人員及患者暴露于放射線下的時間；④手術應用于臨床的時間稍短，遠期療效還有待進一步的隨訪研究證實。

通過以上分析，我們認為在熟練掌握經皮穿刺脊柱內鏡技術，把握好適應證的情況下，脊柱內鏡椎板間隙入路技術治療L5/S1腰椎間盤突出癥均具有創傷小、出血少、減壓直接、并發癥少、對腰椎后柱結構破壞小等優點，短期療效滿意。

［1］Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases［J］.Spine，2002，27（7）:722-731.

［2］楊波，劉尚禮，Lee SH，等.經皮椎板間隙入路L5/S1椎間盤切除術［J］.中華骨科雜志，2005，25（5）:289-292.

［3］Mcculloch JA.Chemonucleolysis experience with 2000 cases［J］. Clin Orthop，1980，146（1）:128-130.

［4］章友桂，張健康，樊克文，等.后路顯微內鏡腰椎間盤切除術的嚴重并發癥分析［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2004，9（ 11） : 519-520.

［5］Brayda-Bruno M，Cinnella P.Posterior endoscopic discectony（and other procedure）［J］.Eur Spine J，2000，9（Suppl 1）:24-29.

［6］鎮萬新，王育才，馬樂群，等.脊柱后路顯微內窺鏡治療腰椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志，1999，19（8）:460-462.

R681.5+3

B

1671-8194（2015）17-0116-02