周圍型早期肺癌的影像診斷
——附17例報道

王亞芹

（遼寧省鐵嶺市中醫(yī)醫(yī)院CT室，遼寧 鐵嶺 112000）

周圍型早期肺癌的影像診斷
——附17例報道

王亞芹

（遼寧省鐵嶺市中醫(yī)醫(yī)院CT室，遼寧 鐵嶺 112000）

目的 利用X線平片DR、CT檢查，分析周圍性早期肺癌的征象，提高診斷水平。方法 回顧性分析17例經(jīng)過手術(shù)病理證實(shí)的早期周圍性肺癌患者的影像特點(diǎn)。結(jié)果 早期周圍性肺癌病灶大小直徑平均在1.60 cm，常見為兩種類型：結(jié)節(jié)型和浸潤型（磨玻璃型），所有病灶周圍無衛(wèi)星灶，增強(qiáng)后均有不同程度強(qiáng)化，強(qiáng)化密度在25～55。結(jié)論 本文這17例周圍型早期肺癌，總結(jié)和分析了周圍型早期肺癌的影像表現(xiàn)以及病例的選擇方法和標(biāo)準(zhǔn)，同時也對周圍型早期肺癌最常見的影像表現(xiàn)有了說明，討論了周圍型早期肺癌與肺內(nèi)直徑在2.0 cm以下的結(jié)核球及肺良性腫瘤的鑒別要點(diǎn)。

早期；肺癌；影像；X線；CT檢查

肺癌多發(fā)生在50～60歲，約占40%左右，發(fā)生在60歲以上者占25%左右。近20年來，肺癌的發(fā)病率在逐年增高，人們也越來越重視身體檢查，對肺癌的認(rèn)識也在提高，所以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，提高肺癌的存活率也就顯得非常的重要。目前，最簡單和最基本的方法就是肺部的DR和CT檢查［1-3］。本文收集了市中心醫(yī)院10例，我院7例，計17例，均經(jīng)過手術(shù)病理證明，臨床及影像資料齊全。

1　資料分析

1.1臨床資料分析：17例早癌中，男性10例，女性7例。年齡40～66歲，50歲以上者12人，占本組病例的70%。發(fā)現(xiàn)病變時，12例無任何自覺癥狀。從最初發(fā)現(xiàn)到手術(shù)切除時間一般超過3個月者就屬于誤診病例。本組病例中的誤診率達(dá)到了為30%左右，大多數(shù)印象診斷的是炎癥和結(jié)核瘤。

1.2影像資料分析：本組17例早癌中，鱗癌6例，腺癌1例，17例早癌的影像表現(xiàn)歸納如下：結(jié)節(jié)影最多14例，磨玻璃影3例；有分葉者12例；邊緣毛刺12例；血管集束征7例；胸膜凹陷征3例；條形影1例。密度中等的9例；密度低的8例；均勻的9例；腺泡征7例；條形影1例。

2　討　論

2.1兩種周圍性肺癌的影像學(xué)研究方法：①未經(jīng)開胸探查及術(shù)后病理證實(shí)者單憑細(xì)胞學(xué)的陽性結(jié)果而診斷為肺癌的，或者僅僅因?yàn)椴≡钭畲髲剑?.0 cm而診斷為早癌的，其根據(jù)是不足的；②回顧性研究手術(shù)未發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)淋巴腺及胸膜轉(zhuǎn)移，如手術(shù)時已確定有轉(zhuǎn)移病灶的，即不能作為研究和討論的對象。我們認(rèn)為按上述兩個條件選擇病例是合適的。否則的話，就有可能在肺非癌性病灶上或已有轉(zhuǎn)移的癌性病灶上去探討早期肺癌的影像征象，做出的結(jié)論是不準(zhǔn)確的。僅舉一例說明：患者張XX，男52歲，CT號24870，病理號350。CT檢查病灶位于右肺上葉尖段，1.5 cm×1.8 cm，邊緣有淺分葉，縱膈可見一腫大淋巴結(jié)，但根據(jù)大小，診斷為早期肺癌，開胸探查發(fā)現(xiàn)病灶位于上葉尖段，縱膈淋巴腺已有多發(fā)轉(zhuǎn)移，病理診斷為肺泡癌，淋巴腺轉(zhuǎn)移。可見僅僅由于病灶小而診斷室不確切的。

2.2周圍性肺癌最常見的X線和CT表現(xiàn)：以分葉小而淺的結(jié)節(jié)影最多見，其次是磨玻璃影或浸潤影。病灶邊緣不規(guī)則，短細(xì)毛刺，血管集束征；胸膜凹陷征在早期肺癌出現(xiàn)的概率最高。周圍型早期肺癌最初可能僅表現(xiàn)為多個小結(jié)節(jié)堆積出現(xiàn)；也可起自肺的瘢痕組織。病灶密度低或中等密度，可不均勻，灶內(nèi)見小氣泡樣透光區(qū)或空泡征［4-5］。

2.3周圍性早期肺癌的鑒別診斷

2.3.1與肺內(nèi)良性瘤的鑒別診斷：肺內(nèi)直徑2.0 cm以下的小結(jié)節(jié)，邊緣分葉征象是區(qū)別肺內(nèi)良惡性病變的重要依據(jù)。本組17例中的14例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影，12例邊緣有小而淺的分葉。癌性病變以浸潤性生長為主，向周圍肺組織浸潤和蔓延，故在病變邊緣形成分葉狀改變，也就是“分葉征”。良性腫瘤膨脹性生長的過程中，形成完整的纖維包膜，經(jīng)常表現(xiàn)為圓形或橢圓形，邊緣光整，少有分葉征。結(jié)核球是肺內(nèi)一種孤立的、有纖維包膜、境界分明的球形結(jié)節(jié)，有分葉的機(jī)會不多。因此，直徑2.0 cm以下的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，若具有分葉征象，肺癌的可能性很大。

結(jié)節(jié)邊緣毛糙和毛刺也是區(qū)別良惡性的最重要的鑒別點(diǎn)，本組表現(xiàn)為結(jié)節(jié)的14例中分別為12例和2例，無1例病灶是邊緣銳利的。如前所述，肺良性腫瘤和結(jié)核球都具有完整的包膜。所以，絕大多數(shù)表現(xiàn)為邊緣光滑銳利，而癌性組織是浸潤性生長蔓延和浸入肺組織，導(dǎo)致病灶邊緣形成肺組織和癌性病灶的交替存在方式，因而經(jīng)常出現(xiàn)病變邊緣毛刺或邊緣不整齊的外觀。若結(jié)節(jié)內(nèi)形成瘢痕組織，即是在慢性病灶的基礎(chǔ)上，瘢痕組織逐漸癌變過程中，在病灶的邊緣會形成放射狀的條索影，牽拉病灶，使肺的原有位置會有移位現(xiàn)象，病灶的邊緣也就呈現(xiàn)出更加的毛糙和不整齊。與炎性假瘤和結(jié)核瘤的鑒別中，這兩個病變其周圍經(jīng)常會出現(xiàn)有炎癥和衛(wèi)星病灶，尤其結(jié)核球，周圍的小干酪性衛(wèi)星灶及結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化是其主要鑒別點(diǎn)。

區(qū)別肺內(nèi)結(jié)節(jié)良惡性改變的另一重要鑒別點(diǎn)是病灶內(nèi)的小泡征，早期癌灶常表現(xiàn)為密度不均勻，灶內(nèi)出現(xiàn)小泡影透光影，本組7例有此種表現(xiàn)。當(dāng)癌灶體積小時，癌細(xì)胞團(tuán)與殘存的肺組織相間存在，而肺泡腔內(nèi)仍含有氣體，這是形成病灶內(nèi)小腺泡征的主要因素。而肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)幾乎沒有此種表現(xiàn)。所以腺泡征是周圍性早期肺癌的第二個特點(diǎn)。

病灶密度低是區(qū)別肺內(nèi)良惡性病變的第三個重要鑒別點(diǎn)。本組8例表現(xiàn)為病灶密度低，另9例表現(xiàn)為中等密度，而無1例表現(xiàn)為病灶密度高。早期癌灶密度低與早期癌灶內(nèi)腺泡征的其病理基礎(chǔ)基本相同。肺內(nèi)良性瘤的密度偏高或密度中等，而早期癌性病變會表現(xiàn)為密度較低。因此，病灶密度低是早期肺癌的第三個特點(diǎn)。

2.3.2與肺內(nèi)浸潤影鑒別診斷：若肺癌表現(xiàn)為磨玻璃樣影，則與肺內(nèi)滲出性炎癥灶不易鑒別，本文有3例表現(xiàn)為磨玻璃樣影，若出現(xiàn)小的磨玻璃樣改變，囑患者進(jìn)行抗炎和抗結(jié)核治療，如果經(jīng)過治療后病灶大小形態(tài)無改變甚至有增大的跡象，則要高度考慮惡性的可能。HRCT上見磨玻璃影內(nèi)有極小的結(jié)節(jié)影，則更有助于肺癌的診斷。

2.4肺內(nèi)瘢痕組織誘發(fā)的肺癌早已為人們所承認(rèn)。有人統(tǒng)計，約有1/2的腺癌（包括肺泡癌）起自肺部瘢痕組織——即所謂瘢痕癌，常見的組織學(xué)類型是腺癌（包括肺泡癌）。因腺癌的倍增時間最長，平均是163 d，所以在瘢痕的局部出現(xiàn)的結(jié)節(jié)影，密度中等或密度低，發(fā)展緩慢，則非常有助于肺瘢痕癌的診斷。此外，癌灶內(nèi)瘢痕組織的存在即纖維組織增生限制腫塊的生長，也是肺瘢痕癌發(fā)展緩慢的重要因素。

2.5早癌在其開始階段可能僅表現(xiàn)為2～3 mm大小的結(jié)節(jié)，成堆出現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上逐漸形成結(jié)節(jié)影。

2.6癌灶與鄰近胸膜形成胸膜凹陷征，是由于癌灶內(nèi)瘢痕或增生的結(jié)締組織牽拉，使鄰近臟層胸膜產(chǎn)生凹陷所致。結(jié)核瘤也會出現(xiàn)此征象，但結(jié)核瘤多數(shù)會同時伴有衛(wèi)星病灶，而瘢痕癌出現(xiàn)的概率會更多些。

［1］范若蘭.我國肺癌流行病學(xué)研究及病因研究概況［J］.中國腫瘤，1993，2（11）:3.

［2］楊鈞.局限性磨玻璃密度影與早期肺癌［J］.國外醫(yī)學(xué)，2004，27（1）:22-23.

［3］田巍，李龍蕓.螺旋CT低劑量掃描篩查早期肺癌的研究［J］.癌癥進(jìn)展雜志，2005，3（2）:120.

［4］Carucci LR，Maki DD，Miller WT.Clustered pulmonary nodules highly suggestive of benign disease［J］.J Thorac Imaging，2001，16（3）:103.

［5］Swensen SJ，Viggiano RW，Midthun DE，et al.Lung nodule enhancement at CT: multicenter study［J］.Radiology，2000，214（1）: 73-80.

R445；R734.2

B

1671-8194（2015）17-0129-02