腰硬聯合麻醉和單純硬膜外麻醉用于高齡患者髖關節手術的比較

王 敏　熊 娜

（江西省豐城市中醫院麻醉科，江西 豐城 331100）

腰硬聯合麻醉和單純硬膜外麻醉用于高齡患者髖關節手術的比較

王 敏熊 娜

（江西省豐城市中醫院麻醉科，江西 豐城 331100）

目的 腰硬聯合麻醉和單純硬膜外麻醉用于高齡患者髖關節手術的比較。方法 選擇高齡患者髖關節手術120例，隨機雙盲分為實驗組和對照組腰硬聯合麻醉，每組60例。實驗組用，腰硬聯合麻醉，對照組用單純硬膜外麻醉。采用腰2～3間隙穿刺置管，實驗組腰穿成功后注入0.5%布比卡因7.5 mg，然后置管備用。對照組直接置入硬膜外導管分次給藥。觀察麻醉起效時間、痛覺消失時間、運動阻滯時間、痛覺恢復時間、運動恢復時間以及呼吸循環的變化和不良反應等。結果 ①麻醉起效時間、痛覺消失起始時間、運動阻滯起始時間、在實驗組均短于對照組（P＜0.05）；②需要哌異合劑加強鎮痛者，在實驗組和對照組分別為2例和5例（P＞0.05）；③實驗組和對照組麻醉后分別需要用麻黃素的為3例和12例（P＞0.05）兩組；④兩組均未見明顯呼吸方面不良反應。結論 腰硬聯合麻醉起效快，效果好，無明顯不良反應，用于高齡患者髖關節手術較單純硬膜外麻醉好。

腰硬聯合麻醉；單純硬膜外麻醉；高齡患者；髖關節手術

1　資料與方法

本組共120例全髖關節置換術患者，男68例，女52例，年齡64～86歲，其中股骨頸骨折82例、股骨頭壞死29例、骨性關節炎9例。120例中有78例伴有不同程度的高血壓、冠心病和慢支肺氣腫。分別采用腰硬聯合麻醉和連續硬膜外阻滯麻醉。監測ECG、BP、HR、RR及SpO2。分別經L2～3棘間隙行腰硬聯合麻醉，實驗組腰穿成功后注入0.5%布比卡因7.5 mg，根據患者身體情況增減1.5 mg，然后置管備用。對照組硬膜外腔穿刺置管，開放靜脈后經硬膜外導管注射2%利多卡因4～5 mL，觀察5 min，根據阻滯范圍及血壓波動情況，再繼續小量分次注入利多卡因，盡可能控制阻滯平面在T8以下。持續面罩吸氧。根據負壓吸引瓶中的血量及血紗布的干濕程度，估計術中失血量。

2　結　果

實驗組59例效果均滿意，2例阻滯平面上界達T4，但未見憋氣，需要用麻黃素的3例。對照組55例效果滿意，其中12硬膜外腔注藥后血壓下降30%～40%，經及時給予升壓和補液處理后轉為穩定，也未見明顯呼吸抑制。局麻藥首次量70歲以下者為13～17 mL；70～86歲者為8～11 mL。術中平均出血估計量為（500±160）mL。無1例發生肺栓塞并發癥。

3　討　論

3.1本文體會腰硬聯合麻醉用于高齡患者施行髖關節置換手術，效果良好，不良反應少，此與國內外經驗相似［1］。全髖關節置換術的特點之一是失血量大，在截除股骨頭頸部，擴大股骨腔和修整髖臼時出血速度快，據報道在全麻下施術，平均失血量可達1200 mL。Covert等［2］報道在椎管阻滯麻醉下施術，失血量可減少30%～50%，足以減少輸血量，降低大量輸血并發癥，減少或避免失血性低血壓和休克。Keith報道［3］在連續硬膜外阻滯麻醉下施行全髖置換術，除術中失血量較全麻明顯減少外，因利多卡因可減輕血細胞與血管壁之間的粘合，術后血管栓塞率明顯降低。大量資料表明在椎管阻滯下施術，出血少，深靜脈血栓發生率低，可能與下肢血流改善有關。本組高齡病例的術中失血情況與Covert資料相符，且無1例深靜脈栓塞并發癥。

腰硬聯合麻醉用于高齡患者，一般只需小劑量局麻藥即可達到滿意的阻滯效果。麻醉初期血壓容易不同程度下降，只要控制阻滯平面不超過T8水平，一般血壓下降速度緩慢，循環系統有代償的時間。腰硬聯合麻醉下肌肉松弛良好，利于手術操作及關節復位。術后可保留硬膜外導管施行術后鎮痛，解除術后嚴重疼痛對高齡老人特別重要，可增加肢體愈合能力，減免大量鎮痛藥導致的呼吸抑制，減少術后肺部并發癥。

3.2高齡老人對術中失血的耐受力較差，容易發生失血性低血壓或休克，麻醉期間應加強對血容量的監測與及時補充。監測BP、CVP、HCT及尿量可指導輸液、輸血。監測SpO2和動脈血氣可及時發現術中低氧血癥，對早期發現肺栓塞有利。骨粘合劑本身可能引起低血壓，一般在骨粘合劑充填后30～60 s或假體置入后10 min內易發生低血壓，應引起注意［4-5］。

3.3肺栓塞是全髖關節置換術后死亡的主要原因，發生率高達3.5%，主要來自下肢深靜脈血栓脫落、充填骨粘合劑和置入人工假體時因壓力驅使氣體、脂肪或碎骨顆粒進入血循環，可引起急性肺栓塞，后果嚴重，應時刻警惕，加強預防，嚴密監測和處理。

3.4由于椎管內麻醉容易發生血壓下降，對心肌血液灌注不利，因此以往認為不適用于缺血性心臟患者。但研究證實椎管內麻醉血壓下降時，冠脈灌注并無明顯減少。因此，對合并缺血性心臟病患者選用連續硬膜外麻醉，應無很大的顧慮。本組39例中并存冠心病者有24例因維持血流動力學穩定，充分吸氧，保持心率＜120次/分，圍術期未見心臟合并癥。腰硬聯合麻醉與全身麻醉比較具有優越性，對高齡老人實施全髖關節置換術更為有利。

3.5腰硬聯合麻醉由于給藥量少，麻醉平面控制在T10以下，對呼吸循環影響小，起效快，效率高。單純硬膜外麻醉用藥量大，對循環影響較大，藥量個體差異較大，有時出現阻滯不完善，我們認為腰硬聯合麻醉是用于高齡患者髖關節手術較好的方法

［1］謝榮.麻醉學［M］.3版.北京:科學出版社，1994:380.

［2］Covert CR.Anesthesia for hip surgery in the elder［J］.Can J Anae sth，1989，36（3Pt1）:311.

［3］Keith I.Anaesthesia and blood loss in total hip replacement［J］. Anaesthesia，1977，32（3）:444.

［4］孫振輝，劉月駒，李衡.髖關節置換與內固定術治療老年移位型股骨頸骨折術后再手術率和并發癥的系統評價［J］.中華創傷骨科雜志，2014，16（2）:115-121.

［5］張杰.輕比重布比卡因腰麻在老年髖關節手術中的應用［J］.中外醫學研究，2014，12（14）:131.

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1671-8194（2015）17-0176-01