PICC靜脈治療在乳腺癌術后化療中的路徑管理體會

李 萌　王 新

（北京中醫藥大學東直門醫院外一科，北京 100700）

PICC靜脈治療在乳腺癌術后化療中的路徑管理體會

李 萌王 新

（北京中醫藥大學東直門醫院外一科，北京 100700）

PICC；靜脈治療；術后化療；路徑管理

靜脈治療在乳乳腺癌圍手術期中是十分關鍵的治療環節，無論從術前新輔助化療藥物的給予，術中持續灌注補液，到術后早期液體復蘇、以及術后輔助化療的實施，靜脈治療都是十分重要的治療途徑。近年來興起的經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）的操作，解決了化療藥物經周邊靜脈輸送引起的血管損傷等并發癥，在諸多方面相對于頸內靜脈、鎖骨下靜脈置管有很多優越性，明顯減少了臨床不良事件的發生率，所以開展PICC治療是醫學發展的必由之路，是提高科室治療水平的必備技術。現就乳腺癌術后PICC靜脈治療路徑作如下討論。

眾所周知，經中心靜脈輸液解決了外周靜脈輸液的低速慢、血管刺激大、頻繁穿刺置管、安全性較差等問題，明顯提高了患者治療的安全性和依從性，降低了反復外周靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，為患者術后康復治療爭取了寶貴的時機。我科乳腺癌患者較多，術后采用中心靜脈置管化療的機會也較多，但因乳腺癌疾病的特殊性，如患者血液的高凝狀態，血管的脆性較大，化療間期血管堵塞、液體外滲、甚至導管逆行性感染等情況也時有發生。因此開展PICC的路徑管理，對于提高化療安全性和患者依從性是是非常重要的。

1　靜脈穿刺位置的選擇

PICC常選擇右肘部前外周靜脈，首選貴要靜脈，因其管徑較粗，解剖結構較直，位置較深，穿刺成功率高為特點，相比于PICC，CVPAS（中央靜脈導管系統）置入式多選擇管徑更粗的頸內靜脈或鎖骨下靜脈，但其與大動脈毗鄰，穿刺誤傷風險大，置入時需切開皮膚和皮下組織，置入后需放置輸液底座等因素［1］，以及氣胸、輸液港埋置處感染、導管阻塞、導管斷裂等情況也時有發生，因此VPA臨床發生不良事件的概率更多，因此相比VPA，PICC簡單、安全、方便，一般醫護人員經培訓即可完成［2］。

2　靜脈炎的形成

靜脈炎是PICC常見的并發癥之一。有學者通過對比研究，發現選用貴要靜脈穿刺置管，其機械性靜脈炎的發生率，較頭靜脈、肘正中靜脈為低［2］；另外，穿刺次數也能增加機械性靜脈炎發生概率，原因是反復穿刺可致靜脈血管痙攣和內皮損傷，釋放促炎性因子，局部血流動力學的改變等［3］；另外，精神因素對靜脈炎的發生也有的促進作用，如果乳腺癌患激血管平滑肌增殖導致血管硬化，而促進靜脈炎的發生。

在改善靜脈炎方面，乳腺癌術后上肢的功能鍛煉可減少靜脈炎的發生，第一步是有效的抬高置管側上肢，第二步是配合手指進行握球連貫鍛煉［4］；外用敷料方面，水膠體敷貼貼敷可局部形成密合的環境，刺激巨噬細胞釋放促炎癥消退物質，同時改善局部氧供、血供和局部代謝作用［5］；中藥制劑對于靜脈炎的發生亦有良好效果，有學者采用復方七葉皂苷聯合冰袋冷敷局部，促進炎癥吸收［6］；理療方面，配合患肢的微波理療方式［7］也能加速靜脈炎的康復。

3　穿刺點皮膚過敏情況

穿刺點皮膚過敏是1型變態反應的局部表現，以皮膚紅腫、瘙癢，起斑丘疹、水皰甚至蔓延至上肢其他部位或全身。乳腺癌術后患者免疫力普遍降低，加之化療打擊，部分患者出現對異體蛋白或植入物排斥現象，就PICC而言，患者主要因導管、透明貼膜等刺激和對消毒液或貼膜膠布等敏感而發生過敏［8］。因此在操作過程中宜盡量選擇導管抗致敏效果好的產品，透明貼膜以透氣性良好及黏附性佳為好，消毒液的選擇以過敏試驗陰性為前提，貼膜膠布以舒適、更換方便為優選。雖然目前醫學工藝水平足以保證供應抗原低反應的產品，但個人體質差異仍可表現出不同程度的過敏癥狀，故處理應以早發現為要，臨床上可采取地塞米松注射液適量涂擦于紅腫皮膚，待藥物干后覆蓋敷料，同時，激素類外用亦可發揮相同效果［9］。

4　靜脈血栓形成

臨床施行各種中心靜脈置管術后，都有繼發靜脈血栓形成的可能，PICC中靜脈血栓是比較嚴重的一種，靜脈血栓形成的直接原因是血液流變學改變，而血液流變學改變的前提是PICC植入后局部血液層流流速障礙，使部分層流血了血機制被打開。無論身體何處靜脈血栓形成，都可能造成肺栓塞和腦栓塞。臨床報道，PICC致靜脈血栓發生臨床癥狀者占1%～4%，絕大多數已發生靜脈血栓患者并無臨床表現。國外研究發現，PICC靜脈血栓發生概率與管徑具有相關性，3Fr、4Fr、5Fr、6Fr管路發生血栓概率依次升高，低于3Fr基本無靜脈血栓發生情況。在發生靜脈血栓脫落急性期，應囑患者平臥位，禁止患肢活動、按摩等，抗凝和溶栓同時進行治療，促進血栓盡快吸收。

5　導管位置改變

股靜脈、頸內靜脈及PICC置管皆可在超聲引導下完成，而PICC置管后還需常規進行胸片檢查，目的是要明確置管后管路位置是否沿正常血液回流方向進入上腔靜脈。統計資料顯示，乳腺癌術后置管易發生導管位置的改變，左上肢導管易進入腋靜脈，右上肢易進入頸內靜脈，該比較差異有統計學意義［9］。在穿刺置管過程中，當導管頭端順利到達患者肩部時，囑患者頭轉向患側，并以頦下抵住肩部再行進一步置管動作，使導管進入上腔靜脈概率明顯提高，或在動作完成后，向導管內靜推10～20 mL生理鹽水，也可防止導管逆行進入同側頸內靜脈。乳腺癌術后患者，因患側靜脈及淋巴回流已出現生理性障礙，因此在預防導管異位的前提是選擇健側上肢，置管前超聲下評估患者上肢血管走形，遇到生理性畸形時應使用肢體靜脈或直接CVPAS；在置管時遇到阻力不可強行繼續置管，導絲無法拔出時首先在超聲下定位導絲反折位置，不可強行回撤，以免發生導絲內斷裂造成嚴重后果。為了預防上述情況的出現，術前應選好血管，保持正確體位，詳細詢問患者有無血栓病史及鎖骨外傷史等，若技能嫻熟，護理細致，則患者能順利完成化療，無嚴重并發癥發生［10-12］。

6　化療間歇護理

根據不同乳腺癌化療方案，化療周期各有不同，乳腺癌化療的間歇時間與患者的耐受性，以及藥物毒性大小等相關。間歇期與治療期護理不同的是，間歇期患者流動性大，依從性較差，自我護理易忽視、危機防范意識弱。化療間主要診療目的是疏通管路，明確通暢性，及時更換敷料，探查穿刺點感染及導管有無異位等可能性。因患者大多出院后每周換藥1次，宜仔細清潔置管術區，觀察敷料完整性，向患者交代避免患側肢體重勞力，洗澡時可以保鮮膜完整覆蓋患肢，避免長時間水中浸泡穿刺點，每7天到醫院沖管1次。有文獻報道部分患者出現PICC相關性敗血癥發生，直接原因是細菌的導管逆行性感染，根本原因有置管時血管內皮損傷繼發感染，化療后重度骨髓抑制，護理清潔消毒不當，血栓形成和化療藥物刺激形成慢性靜脈炎等［13］這些因素與上述提到的PICC置管后出現的并發癥互為因果，首先需立即拔出PICC管，隨后我們可通過縮短換藥間歇，徹底清潔導管體外外露部分和提高骨髓造血功能等可控性措施配合抗生素的使用控制敗血癥進展，待患者病情穩定后在擇期行下周期化療。對于高凝體質，既往血栓病史患者，建議定期內分泌科、血管科排查高危因素。

乳腺癌患者多為女性，心理脆弱，情緒的變化對無論是置管過程中的順利與否，或是置管后的留置時間都有較大的影響，因此心理護理尤為重要。而為了確保PICC導管能夠完成6～8個周期的化療使命，保持導管通暢、避免靜脈炎及血栓形成則是護理的重要內容［10］。PICC靜脈置管對于乳腺癌術后化療具有傳統中心靜脈穿刺置管不可比擬的優勢，其置管的簡易性，患者治療的順依性，攜帶的方便性是新時期醫學進步的碩果之一。乳腺癌術后患者提倡在PICC基礎上完成化療及圍手術期其他輸液治療，同樣地，在乳腺癌新輔助化療階段亦可行PICC，一方面有助于化療液體高效輸注，另一方面降低手術所需時間，使得輸液治療不再每日皆扎針，是每位醫護人員必須學習和掌握的基本臨床技能。相信在不久的將來，PICC能夠在改善路徑質量，降低路徑致敏性，增強路徑抗感染性，促進路徑的柔軟度和延展性等方面拓展思維，使得患者不再因反復扎針產生不必要的痛苦，降低了經濟成本，也不會因中心靜脈穿刺置管帶來形象的不美，達到治療悅愉，早日康復的目的。

［1］鄧宏武，周征宇，梁英，等.PICC與CVPAS兩種深靜脈置管術在乳腺癌患者中的應用比較［J］.武警醫學，2012，23（10）:897-898.

［2］林琳.PICC與VPA在乳腺癌患者化療中的應用比較［J］.臨床醫學工程，2011，18（10）:1607-1608.

［3］魏素臻，王愛紅，李貴新，等.腫瘤化療患者PICC致靜脈炎的相關因素分析及預防研究［J］.中國實用護理雜志，2010，26（22）:5-9.

［4］和曉美.經外周靜脈置人中心靜脈導管化療所致靜脈炎的防護進展［J］.中華現代護理雜志，2011，17（29）:3571-3572.

［5］任東紅，蘇京，白俊霞.水膠體敷料治療低分子肝素皮下注射致皮下淤斑的效果觀察［J］.護理學報，2010，17（4B）:66.

［6］孫悅.復方七葉皂苷凝膠與冷敷聯合預防PICC所致機械性靜脈炎的效果觀察［J］.天津護理，2011，19（1）:4-5.

［7］鐘春嫦，劉潔玲.乳腺癌患者PICC置管術后微波理療對靜脈炎的影響［J］.中國臨床醫生，2008，36（8）:35-36.

［8］吳小潔，郭偉軍，魯娟，等.乳腺癌患者PICC置管后常見并發癥的護理進展［J］.中華現代護理雜志，2014，（14）:1641-1645.

［9］宋葵，戴雪松.PICC在腫瘤患者應用中的護理問題與對策［J］.中華護理雜志，2007，42（8）:742-744.

［10］王虹.乳腺癌患者PICC異位分析及正位處理［J］.護理學報，2010，17（13）:53-55.

［11］居燕.乳腺癌患者經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）異位的原因與護理對策［J］.中外健康文摘，2013，（34）:210-211.

［12］邢雷，張翔，孔令泉，等.乳腺癌患者攜帶PICC化療同時并發導管敗血癥和上肢靜脈血栓的診治探討［J］.重慶醫學，2012，41（5）: 490-492.

［13］蔣曉蘭，丁玫，王連芳，等.乳腺癌化療患者置入PICC導管的護理［J］.中外健康文摘，2014，9（6）:236-237.

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1671-8194（2015）17-0288-02