萬古霉素、去甲萬古霉素引起白細胞減少的藥學探討

沈春蓮 張凌云

萬古霉素、去甲萬古霉素引起白細胞減少的藥學探討

沈春蓮 張凌云

目的探討分析萬古霉素、去甲萬古霉素引起白細胞減少的藥學特點。方法選取12例應用萬古霉素、去甲萬古霉素引起白細胞減少患者的臨床資料, 分析用藥劑量、不良反應及發生時間、轉歸。結果本組患者發生白細胞減少的平均時間為用藥后14 d, 平均用藥量28 g, 給予停藥和對癥治療后患者在7 d內恢復。結論萬古霉素、去甲萬古霉素引起白細胞減少的藥學特點和免疫介導或者骨髓抑制有關, 給予停藥和對癥治療后患者可康復。

萬古霉素；去甲萬古霉素；白細胞減少；藥學探討

萬古霉素、去甲萬古霉素是糖肽類的抗生素, 是首選的治療金黃色葡萄球菌藥物, 但是因其具有的不良反應頗受爭議。本文旨在探討萬古霉素、去甲萬古霉素引起白細胞減少的藥學特點, 為臨床提供參考, 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年10月～2013年10月間應用萬古霉素、去甲萬古霉素引起白細胞減少的臨床資料。其中引起白細胞減少的病例有12例, 男9例, 女3例。年齡最小25歲, 最大75歲, 平均年齡(45.0±8.5)歲。單獨使用萬古霉素的有5例, 依次使用去甲萬古霉素、萬古霉素3例,合并使用他種抗感染藥物(頭孢曲松、頭孢他啶、亞胺培南西司他丁)3例, 單獨使用去甲萬古霉素1例。參與調查的患者均明確骨感染。患者的白細胞減少為輕度和中度, 沒有重度患者出現。

1.2 方法 回顧性分析12例應用萬古霉素、去甲萬古霉素引起白細胞減少的患者的臨床資料。統計患者的年齡、用藥時間、用藥劑量、臨床表現、并用藥物、不良反應及預后。符合標準的要求是白細胞計數＜4.0×109/L, 并且排除其他因素。

1.3 觀察指標 用藥劑量、不良反應及發生時間、轉歸。

2 結果

2.1 用藥劑量 患者應用萬古霉素的用量為1 g, 去甲萬古霉素的用量為0.8 g, 采用溶媒0.9%氯化鈉250 ml, 滴注時間為1 h。使用均按說明書。患者白細胞減少時的用藥量最少20 g, 最多36 g, 平均用藥量28 g。

2.2 不良反應及時間 發生不良反應時間最短10 d(在累積用藥后), 發生不良反應時間最長24 d, 平均時間14 d。有1例患者在用藥萬古霉素后12 d出現高燒, 體溫達38.9℃, 采用賴氨比林注射降溫。其余11例患者除白細胞減少外未有其他癥狀。

2.3 轉歸及時間1例高溫患者經對癥治療后好轉。給予注射鹽酸小檗胺治療的患者有8例, 其中增加口服維生素B4片劑2例, 增加注射用重組人粒細胞刺激因子2例。所有患者白細胞恢復正常在7 d內, 時間最短2 d, 平均轉歸時間3 d。

3 討論

萬古霉素、去甲萬古霉素均為糖肽類抗生素, 其化學結構相近, 主要在細菌細胞壁作用, 對細胞壁蛋白質合成進行抑制, 并可對胞質中RNA合成進行抑制, 對抗革蘭陽性球菌與桿菌的作用較強[1]。進口藥萬古霉素與國產藥甲萬古霉素的療效和不良反應接近, 但價格存在差異。目前, 美國感染病學會推薦將萬古霉素作為對抗金黃色葡萄球菌(多部位出現甲氧西林耐藥)的首選治療藥物。相關報道顯示, 萬古霉素、去甲萬古霉素可引起肝功能損害、腎功能損害、皮膚過敏反應、白細胞減少等不良反應。相關報道顯示[2,3], 萬古霉素、去甲萬古霉素引起白細胞減少癥多發生在用藥1周或數周后,患者總用藥劑量＞25 g。因白細胞減少(藥源性)屬于因免疫系統介導或直接抑制骨髓而出現的。該病發病較晚, 出現可逆性的白細胞和中性粒細胞減少, 在停藥后的2～5 d白細胞和中性粒細胞可恢復正常。因患者除白細胞減少外, 多未有其他并發癥狀, 臨床感染控制尚可, 若未如期進行血常規檢查, 極易發生白細胞減少延遲情況。萬古霉素、去甲萬古霉素引起白細胞減少的患者, 多不伴藥物熱, 少部分患者有咽痛、低熱、乏力等不典型癥狀出現。萬古霉素可引起嗜酸性粒細胞增多、血小板減少、白細胞減少、貧血等血液系統的不良反應, 發生率在0.1%～2.0%[4]。本研究發現, 萬古霉素引起的不良反應關于說明書所提示的數據。另有報道證實該發病率較高, 其余有18%的患者的白細胞計數4000/mm3, 有8%的患者的中性粒細胞減少較為嚴重(＜1000/mm3)。研究證實臨床發現白細胞減少多為臨床藥師發現并上報, 這和臨床醫生不了解該藥不良反應有關。所以, 臨床用藥過程中需要臨床藥師和醫師注意長期應用萬古霉素、去甲萬古霉素治療的患者, 避免不良反應發生。臨床藥師應為服用該藥患者建立電子檔案, 連續用藥10～14 d時, 提醒患者進行血常規檢查,如患者未出現不良反應, 則之后每3～5天進行1次檢查。對于出現不良反應但感染未控制者, 需要臨床藥師和醫師根據其藥敏結果來選擇其他的替代藥物, 如喹諾酮類、氨基糖苷類、利奈唑胺抗生素。多數使用萬古霉素、去甲萬古霉素出現不良反應的患者在給予停藥和對癥治療后其血常規恢復,不影響后續治療。

[1] 周良輔, 翁心華, 黃仲義, 等.萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011版).中國新藥與臨床雜志,2011,30(8):561-573.

[2] 李靜, 李巧如, 任淑娟, 等.我院2012年萬古霉素和去甲萬古霉素的用藥分析.中國藥房,2014,25(26):2421-2423.

[3] 毛璐. 萬古霉素和去甲萬古霉素所致白細胞減少的病例分析及藥學監護. 實用藥物與臨床,2014,18(1):78-91.

[4] Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis,2011,52(3):285-292.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.081

2015-04-01]

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