楊志旭教授治療胸痹臨證經驗*

范鐵兵李 春曹 坤王婷婷宋春玲肖 寧△

（1.中國中醫科學院，北京 100700；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；3.北京中醫藥大學，北京 100029）

·專家經驗·

楊志旭教授治療胸痹臨證經驗*

范鐵兵1李 春2曹 坤2王婷婷3宋春玲3肖 寧2△

（1.中國中醫科學院，北京 100700；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；3.北京中醫藥大學，北京 100029）

胸痹 陽微陰弦 臨證經驗

楊志旭為中國中醫科學院中青年名中醫，教授，主任醫師，碩士研究生導師，致力于中西醫結合教學與臨床工作，學驗頗豐。認為“陽微陰弦”為胸痹基本病機，治宜詳審正邪，辨證論治，倡審識神機，精益用藥之法，療效確切。

胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心［1］。根據本證的臨床特點，主要與現代醫學的冠心病關系密切。楊志旭教授的學術觀點根源于《黃帝內經》，集后世醫家之大成，結合自身的臨證經驗，形成了獨具特色的診療風格。筆者有幸侍診，現介紹其臨證經驗以饗同道。

1 基本病機“陽微陰弦”

張仲景在《金匱要略》明確提出“胸痹”的病名，有“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”的記載。楊志旭教授據此認為，胸痹的基本病機當屬陽微（正虛）陰弦（邪盛）。正虛包括氣虛、陽虛、血虛、氣陰兩虛等，但主要是指陽氣虧虛，胸陽不振，無力推動氣血的運行，使心脈失于充養。邪盛包括痰濁、寒凝、血瘀、氣滯等，有形實邪阻礙心胸陽氣的升降。臨證之時，癥狀復雜多變，多表現為虛實夾雜，有正虛為主、邪實為主之分，應當仔細辨識。胸痹正虛、邪實之間可以相互轉化，臨床中氣虛推動無力、陽虛溫煦不足、血虛失于濡養、陰虛火炎煉痰，其多由虛轉實；痰濁痹阻胸陽、陰寒凝結傷陽、瘀血痹阻心陽、氣機阻滯胸陽，其多由實轉虛。

心主血脈，推動氣血運行；肺主治節，輔助心血暢達；肝主疏泄，以助血液運行；脾主運化，以資氣血之源；腎藏精氣，調控精微互化。此五臟相輔相成，協調運轉，機體得以健康；反之，五臟相生相克，一臟失衡，則打破“陰平陽秘”狀態而發病。因此，胸痹病位在心，但涉及五臟。

2 詳審正邪，辨證論治

胸痹發病的基本病機是正虛邪盛，虛實夾雜，故治療當遵“急則治其標，緩則治其本”的原則。正虛宜補，詳審虛損，以補氣血陰陽諸不足，尤重視補益心陽，同時兼顧他臟之偏；邪實宜瀉，見微知著，以瀉實邪，祛痰、溫陽、化瘀、理氣。

2.1 從陽氣虧虛，溫煦失司論治 心居胸中，屬上焦陽位，推動著氣血的正常運行，維持人的正常生理功能。若心胸陽氣衰微，溫煦失司，無力推動氣運血行，日久則陰邪上乘，侵襲陽位，痹阻心脈，癥見胸悶氣短，動則尤甚。因此，楊教授特別重視溫補心陽，以復溫煦。臨證中常用生黃芪、薤白、桂枝益氣溫陽，以助止痹痛。薤白溫通陽氣，散結止痹痛，《靈樞·五味》云“心病宜食薤”。生黃芪補益陽氣，具有補而不滯的特點；桂枝振奮心陽，溫通心脈。如伴有水腫，可加用滑石、藕節滲濕利水；伴有喘促，可加用茯苓、白術合桂枝以溫化水飲。

2.2 從陰血不足，失于濡養論治 諸臟有賴于陰血的滋潤與濡養，陰血不足則心失所養，脈道不暢而發痹痛。此外，陰血虧虛，水不濟火，虛火內灼，更耗陰津，加劇臟腑失養，血脈不利而發胸痹，癥見心胸憋悶，虛煩不爽。因此，楊教授重視補益陰血，以濡養臟腑。臨證中常用玄參、生地黃、當歸滋陰養血，促進血脈暢達止痹痛。玄參、生地黃養陰生津兼能清熱，當歸補益陰血兼能活血。如伴有失眠，可加用酸棗仁、遠志以安心神；伴有頭暈、盜汗、咽干，可加用熟地黃、蘆根養陰生津。

2.3 從氣機阻滯，瘀血內停論治 《類經·攝生類》說“人之有生，全賴此氣”，強調了正常運行的“氣”的重要性。若肝失疏泄，氣機郁滯，則血行不暢，脈絡不利，心脈不和而發胸痹，癥見心胸脹滿，時欲太息。因此，楊教授據此疏肝理氣，活血通絡。臨證中常用枳殼、厚樸疏理兩脅，和胸中之滯氣；丹參、赤芍活血化瘀，通利血脈。如伴有便秘，可加用生大黃、芒硝通利腸腑；伴有納差，可加用生麥芽、炒神曲健胃消食。

2.4 從痰濁痹阻，陰寒內盛論治 痰濁積聚胸中，胸陽不振，氣機痹阻，或感寒邪，凝聚經脈，心陽不振而發胸痹，癥見胸悶重濁，痰多氣短，或猝然心痛，遇寒加重。因此，楊教授善于祛痰宣痹；溫陽散寒。臨證中常用瓜蔞、薤白豁痰通陽；桂枝散寒祛邪。如伴有納差便溏，可加用白術、山藥益氣健脾；關節酸痛，可加用雞血藤、大血藤。

3 審識神機，精益用藥

前賢諸家創制了許多針對胸痹的有效方劑，如瓜蔞薤白白酒湯、茯苓杏仁甘草湯等。隨著時代的進步，社會的發展，疾病的特點也富于變化，固有方劑難以適應疾病的變化，因此在領悟先賢遣方用藥之精髓基礎上，結合自身經驗，形成富有特色的方藥配伍。

3.1 生黃芪配瓜蔞 生黃芪味甘微溫，歸肺脾經，功善補氣升陽，其雖不及人參補氣之力，但其性走而不守，補益與疏通兼顧，達到補氣而不滯氣的目的。《藥品化義》云“黃芪，性溫能升陽，味甘淡，用蜜炒又能溫中，主健脾”。瓜蔞甘寒微苦，能利氣開郁，導痰濁下行而奏寬胸散結之效，為治胸痹之良藥。《名醫別錄》云“主胸痹，悅澤人面”。兩藥配伍益氣疏通，消痰開胸，相得益彰。一般用于畏寒肢冷，胸脅脹滿疼痛，舌胖而淡，脈細而微，屬心陽不振兼有痰濁阻滯者，多有良效。

3.2 玄參配生地黃 玄參甘寒質潤，善于清熱涼血，養陰生津，補益陰血之不足，兼能活血行血，逐瘀通脈，《本草正義》記載“玄參，稟至陰之性，專主熱病，味苦則泄降下行，故能治臟腑熱結等證。味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀”。生地黃甘寒性潤，入腎經而補腎水真陰，生津液，補陰血，《本草匯言》云“生地，為補腎要藥，益陰上品，故涼血補血有功，血得補，則筋受榮，腎得之而骨強力壯”。兩藥均具有滋陰生津之效，相須為用，功效必增。臨證多用于胸痛隱隱，心悸，腰膝酸軟，舌紅少津，脈虛而數為主要表現者，療效甚佳。

3.3 厚樸配枳殼 厚樸苦燥辛散，能下氣寬中，燥濕脹滿，既可除無形之濕滿，又可消有形之實滿，為消除脹滿的要藥。《本草經讀》云“厚樸，氣味厚而主降，降則溫而專于散，苦而專于泄……能散則氣行，能泄則血行”。枳殼味微苦，苦者主降，能行氣化痰以消痞，破氣除滿而止痛。兩藥相須為用，具理氣消痹，調理氣機之功。胸痹因痰濕內結、肝郁氣滯等導致胸中氣機不暢者，均可用以調暢氣機。

3.4 瓜蔞配薤白 瓜蔞甘寒微苦，能利氣開郁，導痰濁下行而奏寬胸散結之效。薤白辛散苦降、溫通滑利，善散陰寒之凝滯，通胸陽之閉結，為治胸痹之要藥，《本草綱目》云“治少陰病厥逆泄痢，及胸痹刺痛，下氣散血，安胎。溫補助陽道”。兩藥配伍，常用于寒痰阻滯，胸陽被遏，失于溫煦之胸痹。

4 驗案舉例

4.1 病案1 患某，女性，51歲，2013年1月8日就診。患者形體略胖，主因“胸悶3月余，加重2 d”前來就診。既往冠心病、糖尿病病史。刻下：胸部悶痛不適，心悸不安，伴有失眠煩躁，耳鳴，關節痛，口干，舌質暗，苔黃膩，脈滑。診斷：胸痹，痰瘀互阻證。治法：清熱化痰，祛瘀通絡，寧心安神。處方：生黃芪20 g，瓜蔞15 g，石菖蒲12 g，生地黃12 g，薤白10 g，雞血藤20 g，黃芩15 g，丹參12 g，遠志12 g，白芍12 g，山藥20 g，小茴香8 g。6劑，水煎服，每日1劑，去渣取汁，分兩次溫服。二診：服上方后，諸癥好轉，但仍感胸悶、失眠，活動量增大時尤為明顯，舌質較前轉淡，苔微黃膩，脈滑。故調整薤白用量至15 g，加酸棗仁12 g，煅龍骨、煅牡蠣各15 g。12劑，水煎服，每日1劑，去渣取汁，分兩次溫服。三診：服藥后，胸悶基本消失，唯耳鳴改善不明顯，考慮患者老年，腎之精氣漸虧，故去瓜蔞、黃芩、雞血藤，加肉蓯蓉10 g，熟地黃10 g。續服6劑，水煎服，每日1劑，去渣取汁，分兩次溫服，以鞏固療效。囑其調暢情志，少食肥甘厚膩之品，注意防寒保暖，適當鍛煉身體。

按語：患者為老年女性，四診合參，辨證當屬痰瘀互阻證。方中生黃芪益氣健脾，補而不滯，促進血脈運行。瓜蔞利氣開郁，導痰濁下行，寬胸散結止痛。石菖蒲辛香溫通，化痰濁、止痹痛。白芍養血斂陰，緩急止痛。丹參活血化瘀通絡。遠志宣泄通達，開心氣而寧心安神。黃芩清熱燥濕瀉火。生地黃清熱涼血，養陰生津止渴。天麻通經絡而止痛。雞血藤苦溫，藥性平和，功善行血養血，舒筋活絡，增強獨活通絡止痛之功。山藥補脾養胃之佳品，然其性甘平，補而易滯。配伍小茴香理氣和胃，通調中焦氣機，使山藥補而不滯。二診：病情好轉，但仍感胸悶，考慮病重藥情，故加入薤白通陽散結，煅龍骨、煅牡蠣鎮心安神，酸棗仁養心安神。三診：耳鳴未見明顯好轉，故在鞏固胸痹療效的同時，增加肉蓯蓉、熟地黃滋補腎陽、腎陰。全方初以治療主癥，兼顧兼癥，后期主癥得愈，則增加治兼癥之藥，治療過程中，主次分明，故終至病愈。

4.2 病案2 患某，男性，58歲，2013年9月7日就診。患者于1991年無明顯誘因突發胸悶、心悸，診斷為“后壁、下壁心肌梗死”，保守治療后緩解，服用ASP及降脂藥等，之后出現心律失常，無明顯自覺癥狀，分別于1999年、2011年行冠脈造影檢查，均提示右冠第一轉折以遠80%狹窄，銳緣支100%閉塞。2012年8月大量活動后再發胸悶，伴有肩甲放射痛，靜息環節，癥狀緩解后就診于外院，冠脈造影提示：LM遠段80%狹窄，LAD中遠段斑塊，D1 80%狹窄，RCA近段70%狹窄，中段閉塞，左室造影提示膈面及后基底段運動減低，予冠狀動脈旁路移植術（5支）治療，現采取降脂、降壓、抗凝、ASP治療。5月26日B超示：雙側頸動脈硬化并斑塊形成。9月2日血生化示：甘油三酯2.0 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.78 mmol/L。既往萎縮性胃炎、高血壓病史。刻下：乏力，口干，入睡困難，多汗，心臟無明顯癥狀，舌質紫紅，苔黃，脈弦。診斷：胸痹、失眠，氣虛血瘀、心脈痹阻，神失所養。治法：益氣破血，養心安神。處方：生黃芪15 g，瓜蔞15 g，三七粉3 g（沖服），三棱10 g，莪術10 g，丹參15 g，川芎15 g，紅花12 g，郁金12 g，薤白12 g，川牛膝12 g，黃芩12 g，土茯苓15 g，生薏苡仁12 g，五味子10 g，炒棗仁15 g。30劑，水煎服，每日1劑，去渣取汁，分兩次溫服。藥畢，病愈，癥除。

按語：心居胸中，主血脈，為血液的正常運行提供動力，心氣不足則血行瘀滯，導致胸痹，氣虛血瘀則心神失養而失眠。患者病程較長，胸痛頻發，活動后加重，伴有乏力、舌質紫紅，為瘀血日久，應益氣破血。方中生黃芪益氣促進血行，三棱、莪術破血逐瘀，薤白、丹參、川芎、紅花、郁金、三七、川牛膝等活血通脈。土茯苓、黃芩、薏苡仁、瓜蔞相合清熱祛濕，消痰濁，有利于降血脂。五味子、炒棗仁酸性收斂，養心安神。諸藥相合，益氣破血，養心安神，故病愈。

［1］ 陸再英，鐘南山.內科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：135-144.

R249.8

A

1004-745X（2015）03-0433-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.020

2015-01-19）

國家中醫藥管理局中醫藥行業科研專項（201407004）

△通信作者（電子郵箱：icuxiaoning@163.com）