王仁強主任醫師治療膽汁反流性胃炎經驗*

陳定玉 張 瓊

（重慶市中醫院，重慶 400021）

·專家經驗·

王仁強主任醫師治療膽汁反流性胃炎經驗*

陳定玉 張 瓊△

（重慶市中醫院，重慶 400021）

膽汁返流性胃炎 名醫經驗 王仁強

王仁強主任醫師為重慶市名中醫，成都中醫藥大學兼職教授，碩士生導師，全國第5批國家級師帶徒指導老師，全國名中醫工作室指導老師，從事脾胃病的診治及胃鏡檢查30多年，在脾胃病的治療方面積累了豐富的臨床經驗，尤其對膽汁反流性胃炎的診治有獨特的體悟，以下詳細闡釋。

膽汁反流性胃炎又稱為堿性反流性胃炎，現代醫學解剖證明，膽汁通過十二指腸乳頭流入小腸，如果膽壓增高，膽道口括約肌失調，再加腸壓高，或幽門松弛，關閉功能減弱，致使膽汁反流入胃，由于膽汁反流，其中膽汁酸可溶解脂蛋白而破壞胃黏膜的屏障，致使H+逆向彌散進入胃黏膜，刺激肥大細胞釋放組胺、5-色胺等血管活性物質，致使胃黏膜發生炎癥、糜爛，甚至形成淺表潰瘍，臨床表現現為上腹部不適、胃灼痛、惡心、嘈雜、口苦等癥狀。胃鏡表現為黏液湖呈黃色或黃綠色。

膽汁反流入胃可引起胃黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍或呈萎縮樣改變，并與胃黏膜癌前病變有關，應給予積極的治療。本病的現代醫學治療主要以重建胃黏膜屏障、胃動力藥及手術治療為主，療效不盡如人意。而中醫學依據其臨床表現為胃脘灼痛、噪雜、口干口苦等癥，歸屬中醫學胃脘痛、嘈雜等范疇。對此治療積累了豐富的經驗，對改善臨床癥狀和防止復發效果明顯。下面就王主任辨治膽汁反流性胃炎的經驗做詳細的總結。

1 病因病機

王仁強主任醫師根據膽汁反流性胃炎臨床表現為胃脘灼痛，腹脹、嘔逆、口苦等癥。認為本病病因多為情志失調、飲食不節、勞倦內傷、手術金刃之傷、中氣不足等。其病位在膽胃，涉及肝脾。為本虛標實之證，脾胃氣虛、升降失常為本，肝郁氣滯、濕熱邪毒戀胃為標。

1.1 肝郁膽逆、濕熱邪毒戀胃為病之標 膽胃同屬六腑，而六腑以降為順，以通為用。膽汁的分泌和排泄，由肝的疏泄功能控制和調節。若肝失疏泄，膽汁排泄不利，則影響脾胃的運化功能，導致氣機升降失常，“邪在膽，逆在胃”（《靈樞·四時氣》篇），膽汁不隨胃的通降功能而下行，膽汁上逆，邪熱灼胃，使胃“喜潤惡燥”之特性受到損害，胃的通降功能失常，從而引起胃脘灼痛、腹脹、嘔逆、口苦等癥，結合胃鏡下見金黃色或黃綠色液體黏附于胃黏膜，認為本病為濕熱邪毒為患。

1.2 脾胃氣虛、升降失常為病之本 脾胃同居中焦，為氣機升降之樞紐。脾升胃降，肝氣條達，則膽汁隨胃氣之降而降，以助脾胃運化水谷精微，營養四肢百骸。若情志失調，肝氣郁滯，或飲食不節，或勞倦過度，或手術金刃之傷，損傷脾胃，則脾胃氣虛，運化不利，氣機升降失司，胃氣不降反升，膽汁隨胃氣上逆犯胃，灼傷胃絡則見諸癥。正所謂“木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁。土弱不能達木，則木氣郁塞，肝病下陷而膽病上逆。”（《四圣心源》）“甲木之升緣于胃氣之逆，胃氣之逆緣于中氣之虛”（《長沙藥解》）。同時結合內鏡檢查可直接看到幽門松弛或處于開放狀態膽汁反流入胃，認為幽門松弛或久開不閉這種收縮無力的現象正是中醫所稱的脾胃氣虛之象，所以脾胃氣虛、升降失常是本病的內在因素。

綜上可見，王主任認為脾胃氣虛，升降失常是本病發病的根本原因，而肝郁氣滯、濕熱邪毒也是發病的重要因素。

2 治則治法

王主任抓住脾胃氣虛為本，肝郁氣滯、濕熱邪毒為標之根本病機，制定疏肝健脾利濕治療大法，在此基礎上，根據肝郁氣滯、濕熱、脾虛之輕重主次緩急之不同而側重疏肝理氣或健脾或清熱利濕為主，謹守病機，隨證治之。葉天士曰“脾宜升則健，胃宜降則和”，張錫純曰“胃氣以息息下降為順”（《醫學衷中參西錄》）。脾之清陽左升而善消磨，胃之濁陰右降而善食納，脾氣升則肝氣隨之亦升，胃氣降則膽火隨之亦降，肝膽條暢而不郁滯，氣機條暢，肝膽脾胃的功能得以正常的運行，所以膽胃病不作。王主任承先賢思想，強調健脾益氣，調理氣機升降，使脾升胃降，膽隨胃降，疏肝解郁利濕以和胃，標本兼治。

3 方藥特點

3.1 常用方劑 王主任常采用自擬疏肝健脾利濕基本方：柴胡15 g，半夏15 g，蘇梗15 g，枳實15 g，厚樸10 g，三棱10 g，莪術10 g，太子參15 g，白術15 g，金錢草15 g。方中柴胡主升，疏肝解郁而通達陽氣，現代藥理研究證實，柴胡具有防止膽汁反流的作用；枳實主降，行氣散結而宣通胃絡，與柴胡一升一降，有利于氣機升降的調節，且能改善幽門松弛狀態，防止膽汁反流；太子參、白術健脾益氣，針對脾胃氣虛之本；且白術與枳實配伍而成枳術丸，補中消導，使補而不滯；方中蘇梗、厚樸辛溫，入肺脾經，據行氣寬中之效，善調肺胃之氣，蓋肺主氣、肺與大腸相表里，治肺可以調節腸道氣機通降功能而使膽汁下行；半夏、味辛，以散結降逆，化痰消痞為其特長，半夏具沉降之力，使膽隨胃降而使膽汁下行，防止膽汁反流；三棱、莪術行氣消滯，破血消積。胃病日久，脾胃虛弱，久虛必有停積，積滯不化又阻礙脾胃升降，正氣難以恢復，在健脾益氣基礎上少佐三棱、莪術，消積化食，確有畫龍點睛之妙，絕無耗氣破血之弊。金錢草清利濕熱、淡滲利尿，使滯留在胃的濕熱毒邪隨小便而去，正契合“治濕不利小便，非其治也”這一傳統理論。全方緊扣脾胃氣虛為本，肝郁氣滯、濕熱邪毒為標之主要病機，共奏健脾益氣、疏肝理氣、清熱利濕之功。

3.2 結合胃鏡表現用藥 王主任利用胃鏡直接觀察胃黏膜的情況，拓寬了望診的內容，常結合胃鏡所見膽汁稠稀、黏膜水腫程度選用祛濕藥物，若舌苔黃厚，體質強盛，胃鏡所見膽汁稠厚，黏膜水腫明顯則大膽使用黃連、黃芩、黃柏、龍膽草、敗醬草等清熱燥濕之品，注意時間不宜長，中病即止。若舌苔不厚、體質弱，胃鏡所見膽汁稀薄，黏膜水腫輕則避免使用苦寒伐胃之藥，選用淡竹葉、水燈芯、蒲公英、佩蘭等淡滲利濕之品以清熱利濕；而針對胃鏡、病理檢查中胃黏膜的病變，多結合辨病治療，如伴胃黏膜糜爛者加白及、地榆、仙鶴草、墨旱蓮等。伴有腸上皮化生、異型增生者加山慈菇、敗醬草、土茯苓、藤梨根、白花蛇舌草等。

3.3 用藥特色 王主任在臨證用藥時具有鮮明的特色。（1）在辨治中均需加強理氣降逆和胃之品，如竹茹、枇杷葉、木香、佛手等，因“胃為諸經降之門”（《圓運動的古中醫學》），降胃氣可以降膽肺之氣而使膽汁下行。（2）注重腑氣通暢，“六腑以通為用”，腑氣通則胃中腐熟水谷得以下，胃氣自然隨而降之，胃氣下降故膽汁亦降，故治療時即使沒有便秘癥狀，也適當加用通利腑氣、承順胃氣下降之品如枳實、大腹皮、檳榔、厚樸、萊菔子等以求膽汁下降為順，減少對胃絡的傷害。（3）注意攻補兼顧，苦寒、破氣之品不宜久服，中病即止，時時顧護胃氣，用藥常選炒谷芽、炒麥芽、雞內金、佛手、沙參、石斛、麥冬等。（4）王主任治療此病的最大特色是在辨證論治使用湯劑的同時，囑患者取金錢草熬湯代茶飲，可起到反復沖刷、蕩滌膽火邪毒的作用，達到標本兼治、鞏固療效的目的。（5）濕熱病多數醫家均言不能用補法，謂“補則留邪”，而王主任卻不拘泥于此說，不被濕熱象所束縛而敢于進補，對于病程長的老年患者，如一味使用大宗清熱祛濕之品，只能使濕熱更甚，因其本質是脾虛生濕，對這類患者必須加強健脾補氣，同時酌加淫羊藿、巴戟天溫補腎陽以達溫煦脾陽之目的，往往臨床收到意想不到的效果。

4 典型病例

患某，男性，39歲，初診（2013年12月4日）：患者訴胃脘灼痛，嘔惡反復發作1年余，曾服用多種中西藥，效果不明顯，病情反反復復。此次因工作繁忙及生氣后，胃脘灼痛加重，惡心嘔吐，吐出黃綠色苦水，口干苦，不欲食，大便干，心煩，睡眠不好。舌質紅、苔黃，脈弦數。本院胃鏡檢查所見：胃內可見黃綠色液體滯留，胃竇黏膜彌漫性充血，散在點狀糜爛，幽門開閉頻繁，可見膽汁反流。辨證為肝郁脾虛、膽胃氣逆、郁熱上犯。治以疏肝健脾、降逆和胃、清利濕熱，方用基本方加減：北柴胡15 g，枳實15 g，厚樸15 g，法半夏15 g，竹茹15 g，香附15 g，白芍15 g，枇杷葉15 g，蒲公英15 g，麥芽15 g，太子參15 g，白術10 g，三棱10 g，莪術10 g，隔山撬15 g，金錢草15 g。7劑，水煎服。二診（2013年12月11日）：諸癥明顯好轉，未再嘔惡，納食稍差，原方去枇杷葉加郁金15 g，玫瑰花15 g加強疏肝解郁醒脾之功效，繼服12劑。三診（2013年12月25日）：患者自訴偶有胃脘不適、睡眠稍差外，余無不適。原方加合歡花15 g以解郁安神，繼服12劑。四診（2014年1月3日）：患者自訴睡眠改善，余無不適。上方加減調理2個月，做胃鏡復查，未見膽汁反流，黏膜充血、糜爛不復存在。隨訪3個月，未見復發。

按語：本案當屬肝郁脾虛，濕熱中阻、胃氣上逆之證，故組方首選柴胡、枳實、香附疏肝理氣，厚樸、半夏、竹茹、枇杷葉降逆和胃，因“胃為諸經降之門”（《圓運動古中醫臨證應用》），通過降胃氣達到降膽肺之氣而使膽汁下行，蒲公英、金錢草清熱利濕，佐太子參、白術以扶正健脾養胃，麥芽生用既能和肝又能健胃消食。全方達到疏肝健脾、降逆和胃、清利濕熱之效。方中枇杷葉具通降十二經之氣，尤降肺胃之氣，與白術和用，達到脾升胃降之功。全方寒熱互佐，和胃降逆，清熱利濕，通利腑氣，達到胃氣下行，腑氣通利，膽汁下行之效。

R249.8

A

1004-745X（2015）03-0445-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.025

2014-09-20）

全國名老中醫藥專家學術經驗傳承工作室

△通信作者（電子郵箱：zqzq1979@hotmail.com）