郭立中疑難雜病真寒假熱證辨析方法?

劉新學，張瑾楓，賀曉婷，朱葉萍，郭立中

(南京中醫藥大學，南京210029)

郭立中疑難雜病真寒假熱證辨析方法?

劉新學，張瑾楓，賀曉婷，朱葉萍，郭立中△

(南京中醫藥大學，南京210029)

郭立中教授在長期臨床實踐中發現真寒假熱證并非只有在疾病危急關頭才出現，而在慢性雜病尤其是久治不愈的疑難雜病中亦普遍存在，因此探索出一套切實可行的辨析疑難雜病真寒假熱證的方法。首先全面細致地認識所有癥狀，分清證候是否有寒熱獨自分布特點，留意證候之間有無寒熱矛盾情形;證候表現復雜迷離時，抓特異癥以斷寒熱真假;寒熱癥狀真假疑似時，舍癥而以舌脈為憑據;最后還要參考病因、體質情況、治療經過以綜合進行分析。

真寒假熱;辨析方法;郭立中

歷來中醫學教材中闡釋真寒假熱證時，多以《傷寒論》317條通脈四逆湯證為例，易給初學者形成真寒假熱證一定是到了疾病危急關頭、出現陰陽離絕時才能見到的危重證候的片面印象。導師郭立中教授系南京中醫藥大學中醫內科急難癥研究所所長，國醫大師周仲瑛教授的學術繼承人，他在長期的臨床實踐中發現真寒假熱證普遍且廣泛存在于諸多慢性雜病中，尤其是久治不愈的疑難病中，并非只有到了疾病危急關頭才能出現。筆者有幸隨師門診學習，親睹其驗，受益良多，現將其辨析疑難雜病真寒假熱證的方法總結如下，以饗讀者。

1 細考癥狀，分辨真偽

1.1 注意癥狀的分布特點

真寒假熱證的產生是由于陰盛陽衰、陰盛格陽所致。臨床上真寒假熱證的表現或熱多而寒少，或熱少而寒多，或熱重而寒輕，或寒重而熱輕，抑或寒熱參半，故從癥狀數量和嚴重程度上很難分辨寒熱真假。但由于是陰陽寒熱格拒而成，所以典型的真寒假熱證的證候表現從整體上看，多有鮮明的寒熱獨自分布特點，即熱自為熱，寒獨為寒，或上熱而下寒，或外熱而內寒，抑或有下熱而上寒。如病人熱癥都發在上面，表現為咽痛、牙齦腫痛、牙齦出血、口舌生瘡、口干口苦、面赤燙熱、鼻衄或鼻腔灼熱、顏面痤瘡、目赤目脹、耳鳴耳脹、頭暈頭痛頭脹、頭面汗多、上半身煩熱等癥狀，而寒癥卻都表現在下面，有腰涼、腹部冷痛、下半身畏寒、下肢沉重、膝以下冰冷、腳趾不溫等，此屬上熱下寒，為鮮明的真寒假熱證;又如有的病人見全身皮膚瘙癢、發斑發疹、身熱煩躁、周身汗出、發熱等熱象證候，但同時又伴有口喜熱飲或口不喜飲、嘔吐清水、脘腹冷痛、大便溏泄、尿頻清長等寒象表現，熱象均表現在外，寒象均表現在內，外熱內寒，亦屬真寒假熱無疑。另外有少數病人，癥見尿黃赤、尿道口灼熱疼痛、肛門灼熱、足心發熱汗出等下熱癥狀，又兼有頭面畏寒怕風、面色蒼白、口唇青紫、滿口津液、口淡乏味、不思水飲等上寒現象，亦多屬真寒假熱之證。

1.2 注意癥狀的矛盾特點

真寒假熱證的本質在寒證候上，卻多突出表現在熱證候上，細察這些熱證候時，若發現伴見與之相應的矛盾證候，如口干口渴但喜熱飲或不喜飲、咽喉腫痛但不充血、癰腫瘡瘍卻顏色淡紅或發白、心煩氣躁但疲倦少神、斑疹滿布但色暗無澤、身雖熱但欲蓋衣被、脈洪大但重按無力、苔雖黃黑卻多津液等寒熱矛盾情形互現，往往要高度懷疑真寒假熱的可能，不可孟浪以火熱實證或陰虛火旺證治之。

2 撲朔迷離，首抓特異

真寒假熱證候的產生是由于陰盛逼迫腎中元陽外出所致，其元陽發泄之機往往“隨人身臟腑經絡虛處便發”［1］，發無定位，亦無定癥，所現火形往往與外感陽證同形或酷似陰虛火旺，所以真寒假熱的證候表現極具迷惑性。當患者人身臟腑經絡多處虛損，假熱證候表現十分復雜時，其寒熱錯綜令人撲朔迷離，于此難以辨決之際則要善抓特異癥。郭立中在總結前人認識的基礎上，結合個人臨床實踐體會，提煉出判斷寒熱真假的兩個特異癥:一為飲水的冷暖喜欲，如熱證中出現口喜熱飲必為假熱，寒證中出現口喜冷飲必為假寒。二為身體的冷暖喜惡，喜溫怕冷者熱為假熱，寒為真寒;喜涼惡熱者熱為真熱，寒為假寒。

3 真假疑似，舌脈為憑

癥狀僅是患者主觀感受的表達，不一定就是疾病本質的反映。臨床上很多癥狀往往具有寒熱雙向屬性，如便秘既可以出現在里熱實證中，又可因陽虛寒凝、腑氣不暢而形成;又如不寐，可以由火熱擾神導致，又可以因陽虛陰盛、陽不入陰而引起，所以同一熱性癥狀既可能是熱象反映，又可能是寒象表達。因此，碰到真假疑似的復雜寒熱證候，從癥狀上難以分辨寒熱真偽時，郭立中往往從舌脈上定奪。指出舌質淡胖、舌苔水潤以及左尺脈虛浮或弱或沉細或無根，均是陽虛陰寒的真面目，不論何種寒熱情形，如見此種舌脈當為真寒假熱。抑或兼有舌尖、邊尖紅，舌苔黃、黑，寸關脈洪大、滑數、浮弦等似屬火熱證者多為假熱，可一概不究。

4 詳詢病史，勿忘體質

不少疾病的發生發展變化均有一定的起因和誘因，詳細詢問對寒熱真假的辨析也有一定的參考價值。如患者有明顯的煩勞、熬夜、進食生冷等傷陽助寒的生活習慣，出現一些火熱證候時為真寒假熱的可能性大。再詢問患者平素的體質特點，如常有疲倦怕冷、四肢不溫、不耐勞累、稍食生冷則易腹瀉、尿頻清長、飲一溲二、性欲低下、男性遺精、女性白帶清稀等表現者，顯然為陽虛體質，其出現熱象證候時，多為真寒假熱證。又“陽氣者，衛外而為固也”，平素極易外感者，亦為陽虛衛表不固之體出現的近似熱證，亦要考慮假熱的可能性。平素性情急躁、脾氣暴烈者，易動龍雷之火，若在加重陽虛(或煩勞過度，或通宵熬夜，或房事不節)或陰盛(或過食生冷，或誤服寒涼，或突感寒邪)的誘因下出現火熱證候，亦多為龍雷之火外出所發，屬假熱之證，治療要導龍入海。

另外，臨床上還有不少患者反復出現一派火熱癥狀，經清熱解毒或滋陰降火治療之后，療效不著，或一時得愈但反復發作，經久不能徹愈者甚或熱證加劇或發作更為頻繁者，可以確診為真寒假熱證，不可能屬實火為患。

5 結語

張景岳曰:“實火為患，去之不難，虛火最忌寒涼，若妄用之，無不致死?！碑旉庩柛窬艹潭葒乐兀l生陰陽離絕引起“戴陽證”或“格陽證”而見于疾病的危險危重階段時辨認不難，只有在陰陽格拒程度較輕、見于疑難雜病時辨認最難。由于寒熱表現錯綜復雜，真假疑似，撲朔迷離，最亂人眼目，極易誤認為實火證或陰虛火旺證，而治以清熱解毒或滋陰降火之劑無異雪上加霜，更易損傷患者脾腎陽氣，遺下無窮后患，使病情輾轉、遷延難愈，發展成為慢性疑難病證，甚至可能加速向陰陽離決發展，此時雖可容易辨認，但救治已晚，難以挽危。因此，面對疑難雜病中寒熱夾雜表現者，醫者在診察上務必要精細用心，明辨寒熱的真假后方可論治。

導師郭立中教授辨析真寒假熱證，首先全面細致地認識所有癥狀，理清證候是否有寒熱獨自分布情況，留意證候之間有無寒熱矛盾情形;證候表現復雜迷離時，抓特異癥以斷寒熱真假;寒熱癥狀真假疑似時，舍癥而以舌脈為憑據;最后還要參考病因、體質情況、治療經過綜合進行分析。以上關于辨析真寒假熱證的方法，郭立中認為不一定要全面衡量，有時“但見一癥便是”，有時或需綜合考慮，總之要辨準寒熱真偽，以辨無所過則治不害人。

［1］鄭欽安.鄭欽安醫學三書［M］.山西:山西科學技術出版社，2006:58.

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:1006-3250(2015)05-0503-01

2015-02-08

國家“十二五”科技支撐計劃項目(2013BAI02B08)-提高中醫療效的病證結合臨床示范研究

△指導老師

劉新學(1986-)，男，湖南新化人，醫學碩士，從事名老中醫經驗傳承的臨床與研究。