補中益氣湯之益氣或以調肝為通道?

蘇巧珍，陳延，雒曉東

(廣東省中醫院芳村醫院，廣州510370)

補中益氣湯之益氣或以調肝為通道?

蘇巧珍，陳延，雒曉東

(廣東省中醫院芳村醫院，廣州510370)

補中益氣湯出自補土派醫家李東垣之手，傳統觀點認為是通過直補脾胃達到補中氣升清氣的目的。筆者在反復研讀及臨床實踐過程中認為，補中益氣湯實為通過調補肝氣達到補中氣的目的，并分別從中醫理論及方劑組成兩方面進行探討論證，最后舉例說明。

補中益氣湯;益氣;調肝氣

補中益氣湯出自補土派醫家李東垣之手，他在《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》中云:“茍飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷……既脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛……故脾胃之證，始得之氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風寒，而生寒熱……脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行，則無陽以護其榮衛，不任風寒，乃生寒熱。”并出千古名方補中益氣湯。

初讀此段百思不得其解，書中反復提到“脾胃虛衰，元氣不足，心火獨盛”。脾胃虛衰、元氣不足，何以心火獨盛?反復推敲恍然大悟，后文說:“脾胃之氣下流……是生長之令不行”，即生長之令不行是脾胃之氣下流和陰火上沖的原因，而生長之令在臟腑中惟肝也，“生長之令不行”也就是肝氣失于疏泄條達，一方面使谷氣不得升浮，即不能使胃納入的水谷之氣升發至肺，致肺氣虛出現“皮膚不任風寒”等諸癥;一方面致肝內所寄相火郁而化熱，變為“賊火”而獨盛妄行、生氣高而喘、身熱而煩等熱癥。由此認為既然病機為春生之令不行，那補中益氣湯是直補脾胃中氣嗎?作者認為，補中益氣湯實為通過調肝氣達到益中氣的目的，試闡述如下。

1 李東垣“補中益氣”實質探討

李東垣在《脾胃盛衰論》中云:“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生……若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺。”后立補中益氣湯，從中可以看出，李東垣認為補中益氣湯補的是胃氣，“中氣”即胃氣的別稱。而他反復強調胃氣等同于春生之氣，行春夏之令，這一論點在他的著作中滲透在各個章節的字里行間。如在《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》中云:“皮毛之絕，則心肺之本亦絕矣，蓋胃氣不升，元氣不生，無以滋養心肺。”胃為受納、腐熟之官，主降，胃氣如何可升?細數人身之臟腑氣主升的只有肝氣、脾氣，此處的胃氣是“脾氣”還是肝氣尚須進一步考究。原文“胃氣不升，元氣不生”似是對脾氣的描述，因元氣的組成以先天之精氣為主，并依賴于后天水谷之氣的充養。脾虛則運化失職，水谷精微不能化生充養元氣，使元氣不生。但脾作為中土之臟，“化”是脾的最大特點，其主要的生理功能是主運化。如《素問·六節藏象論》說:“脾胃大腸小腸三焦膀胱……能化糟粕，轉味而入出者也。”《素問·經脈別論》:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”《素問·太陰陽明論》:“脾病而四支不用何也?岐伯曰:四支皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液……故不用焉。”《難經》說:“脾助胃氣，主化水谷。”可見在《內經》中，脾的功能主要是化水谷、散精，為胃行水谷氣而非升清。后世所說脾的升清功能是在李東垣的師傅張元素之后才提出來的。李東垣是對張元素理論的進一步發展，至明清時代才正式提出“脾主升清”一說。而脾如何實現升清，必須借木氣條達才可實現。在《素問·寶命全形論》中:“土得木而達”，即脾的散精功能需借助于肝臟的條達疏泄作用才可實現。唐容川在《血證論·臟腑病機論》曰:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”因此，歸根結底原文中的胃氣不升實為肝的疏泄功能失職所致，即肝木不升，李東垣原文中的胃氣、元氣、甲膽上升之氣，實為肝氣不疏所致的脾之清氣不升，此補中益氣實為通過調肝氣來達到補中氣的目的。

2 補中益氣方實為調補肝氣以補中氣之品

2.1 李東垣對補中益氣湯的方解

對補中益氣湯的方解，李東垣在《立方本指》中云:“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢盛，而乘其土位，其次肺氣受邪，須用黃芪最多，人參甘草次之……用黃芪以益皮毛而閉腠理，不令自汗，損其元氣……白術苦甘溫，除胃中熱，利腰臍間血。胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升……用去白陳皮以理之，又能助陽氣上升……陰火傷其生發之氣，榮血大虧……更以當歸和之。”《四時用藥加減法》中云:“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平，味之薄者，陰中之陽，引脾胃中清氣行于陽道及諸經，生發陰陽之氣，以滋春氣之和也;又引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上行。”從中可以看出，李東垣以柴胡、升麻作引經藥，引黃芪、人參、甘草之氣上行資春氣和，白術以除胃中熱，當歸以補火邪所傷之血，陳皮理氣皆以助氣上行。春在人體對應肝臟，春氣和即肝氣和。因此，李東垣本意是用補中益氣湯來補胃氣升清陽達到“春氣和”的目標。

2.2 關于君藥黃芪

2.2.1 君藥黃芪實為補肝氣助肝疏泄之品關于君藥黃芪的益氣作用，在諸家本草中皆認為入脾、肺二經，起補(脾)氣固(肺衛)表的作用。惟張錫純在《醫學衷中參西論》中黃芪解篇中云:“肝屬木而應春令，其氣溫而性喜條達，黃芪之性溫而上升，以補肝原有同氣相求之妙用。愚自臨床以來，凡遇肝氣虛弱不能條達，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之覆杯即見效驗，彼謂肝虛無補法者，原非見道之言也。”明確提出黃芪為補肝氣助肝疏泄之品，并記載曾治一婦人，心中寒涼，飲食減少，延醫服藥，年余無效，且益贏瘦，視醫所用方藥皆為健脾養胃、補助相火之劑。診其左脈微弱不起，知非脾胃之疾而為肝氣虛，“肝臟之位置雖居于右，而其氣化實先行于左，試問病人，其左半身必覺有不及右半身處，是其明征也”。方用生黃芪八錢，柴胡、川芎各一錢，干姜三錢，煎湯飲下，須臾左側即可安臥，連服數劑諸病皆除。用實例證實肝氣虛所致似脾胃虧虛證，須用黃芪補肝氣才可達到和脾胃之效。

長期以來，中醫界一直有“肝無虛證”之說，因此對肝的治法，以平肝、清肝、疏肝為主，而鮮有提及補肝氣的。近年來，肝氣虛理論受到一定的關注。如王菲菲等［1］總結出肝氣虛的臨床表現。周迪等［2］在綜述大量文獻后得出結論，目前黃芪在治療肝氣虛的作用得到了廣泛共識，除此之外，佐以白術、山藥、山萸肉等健脾補腎之品以促肝之生長，柴胡、木賊草等疏肝之品以助肝之條達，菟絲子、肉蓯蓉等溫陽之品以助肝之升發，諸藥皆可助黃芪“補肝氣”之效，進一步證實了黃芪補肝氣助肝疏泄的功效。

2.2.2 李東垣對脾胃虛弱應用的方藥李東垣在《辨內傷飲食用藥所宜所禁》中云:“脾胃既損，是真氣元氣敗壞，促人之壽。當時說下一藥，枳實一兩，麩炒黃色為度，白術二兩，只此二味，荷葉裹燒飯為丸。以白術苦甘溫，其甘溫補脾胃之元氣，其苦味除胃中濕熱，利腰臍間血，故先補脾胃之弱。”其后制定枳術丸系列以治療飲食所傷脾胃虛弱證，也就是說在李東垣書中對脾胃損傷證應用的是枳術丸，而非補中益氣湯。

據此，筆者對補中益氣湯作方解如下:黃芪為君補肝氣，人參、甘草、當歸為臣補氣養血，佐以白術健胃，使由于肝氣不足不能正常疏泄而致的胃土虛弱得到健運，升麻、柴胡、陳皮為使理氣升陽助肝之疏泄，全方共奏補肝氣助肝疏泄、使中焦脾胃和而達到益氣的作用。

3 補中益氣湯調補肝氣虛

患者謝某某，男性，29歲，于2013年5月15日因“睡眠顛倒1年余”就診。緣患者為文藝工作者，在樂隊工作，工作時間多為晚上9點至12點，演出結束后返回家休息多為凌晨3點，開始患者多回家倒頭即可入睡，后出現入睡時間逐漸延長，至就診時患者多為早上7點半之后方可入睡，睡至下午5時。癥見神清、精神可，面色紅潤，無頭痛、頭暈不適，胃納可，偶有胸悶，睡眠日夜顛倒，平素二便調，飲酒后大便稀爛、色黃質略黏，舌淡紅苔白略厚，脈弦右關沉取無力。診斷不寐(肝氣虛弱、疏泄失職)。

辨證分析:患者為青年男性，長期于夜間工作，晚11時至3時肝膽經主氣時不能正常休息，耗傷肝膽之氣，致肝氣不足，萌芽之臟不能正常萌芽，內寄之相火郁而亢奮，不能入眠。至早晨機體借自然界陽氣升發時則陽氣逐漸充足，制約相火，相火歸位方可入眠，患者偶有胸悶為肝氣虛失于疏泄所致，飲酒后大便爛及苔白略厚為肝氣虛不能助脾運化所致。右關候肝，沉取無力為肝氣虛之象。處方:黃芪20 g，白術10 g，黨參10 g，當歸10 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，炙甘草10 g，羌活10 g，獨活10 g，五味子10 g，麥冬15 g，7劑水煎服，早晚各1次，每日1劑。7 d后患者來門診告知，服藥至5劑即恢復正常睡眠。

討論:上述病案在現在的睡眠門診中常見，按筆者以往的經驗及常規辨證，會辨證為痰熱內擾，給予溫膽湯或黃連阿膠雞子黃湯加減，效多不佳。此例患者診治時筆者正在認真學習《脾胃論》，正在疑惑李東垣的補中益氣湯所補的氣是否為通過調肝氣來達到益氣的目的，仔細詢問患者似無證可辨，從就診時癥狀最多可辨及患者有少許痰濕證，脾胃虛弱及清陽不升之證無一癥可見。但考慮患者夜間工作時間為肝膽經主氣時，消耗的多為肝氣，試予補中益氣湯后取得意想不到的效果，引發筆者對補中益氣湯做了上述探討。

［1］王菲菲，馬健.肝氣虛及其證治探析［J］.山東中醫雜志，2008，27(5):294-295.

［2］周迪，徐列明.肝氣虛研究進展［J］.上海中醫藥雜志，2011，45(4):74-77.

R222.15

:A

:1006-3250(2015)05-0602-02

2015-02-09

廣東省科學技術廳-廣東省中醫藥科學院聯合科研專項-補土派核心理論構建與臨床應用研究(2012A032500015)

蘇巧珍(1975-)，女，山西陽城人，副主任醫師，醫學碩士，從事神經內科疾病的中醫藥治療。