類風濕關節炎患者蜂針致過敏性休克的探討

佘瑞濤陳瑋李萬瑤,

（1深圳市中醫院；2廣州中醫藥大學）

類風濕關節炎患者蜂針致過敏性休克的探討

佘瑞濤1陳瑋2李萬瑤1,2

（1深圳市中醫院；2廣州中醫藥大學）

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種致畸性自身免疫性疾病，病因尚不明確，發病機制未清，屬于中醫“痹證”的范疇，目前尚無根治的藥物。蜂針療法治療RA療效顯著[1]，蜂針在改善患者關節疼痛度、腫脹度、壓痛度、活動度、握力、晨僵有良好效果。但蜂針的不良反應也較多，主要有過敏性休克、蕁麻疹、發熱、瘙癢、阿瑟性反應（皮疹類）、表皮痛、淋巴結腫大等，其中前兩項是最嚴重的過敏反應之一。故本文意在討論類風濕關節炎患者在口服強的松激素等藥物的同時，蜂針出現過敏性休克的原因，并探討防治方法。

一、基本病歷資料

患者：李女士，52歲，廣東人。類風濕關節炎病史6余年，前來廣州中醫藥大學第一附屬醫院就診。初診時間：2010年1月，自行前來接受蜂針治療，但一直服用激素強的松未停。直至2011年12月期間，不間斷接受蜂針治療，每周1～3次不定，最多時一次蜂針數達25只中華蜜蜂直刺，之后中斷1年未做蜂針。之后有時自抓蜂進行治療到2012年底。

2013年7月，因四肢關節疼痛、紅腫脹痛再發，伴步行困難，拄拐行走，同時一直服用強的松10mg qd（每日2片）效果不顯著，但偶停服則更痛。時過半年未蜂療后，又到廣東省某中醫院行蜂針治療，第一次蜂針時共5針直刺，蜂刺穴位分別為雙腿膝眼共4針、左足三里1針，蜂針后約10分鐘，患者出現頭部手部瘙癢、起風疹團，繼之出現胸悶、呼吸困難，面色蒼白，體倦乏力，進而意識模糊等過敏性休克反應。立即臀部肌注0.1%腎上腺素1ml，開放靜脈通道，用地塞米松10mg加入5%葡萄糖液500ml靜滴、低流量吸氧等處理。30分鐘后癥狀減退，2小時后癥狀基本消除。

二、討論與分析

1.出現速發型過敏反應的原因與機理

上述患者很明顯是出現了蜂針的嚴重過敏反應。嚴重蜂針過敏反應出現多為I型超敏反應，即速發型超敏反應或速發型過敏反應。其發生速度之快，一般在再次接觸蜂毒變應原后數分鐘內出現反應[2]。一般而言，反復接觸同種變應原才會引起對該變應原的特應性反應，即抗原抗體反應。此患者因過去有蜂針治療史，但已經有一段時間未進行蜂療，當再次較大劑量的接受蜂療時就容易出現速發性過敏反應。

蜜蜂在其尾部有毒囊，內含毒液。當蜂類蜇刺人體時，毒囊從尾部脫落，排毒管刺入皮膚并將毒液注入人體內。蜂毒苦、辛而性平，是藥理和生化活性高度復雜的混合物，最主要的成分是蜂毒肽和蜂毒明肽，蜂毒中含毒蛋白多肽及氨基酸，是高分子化合物；另有多種酸類、生物酶、胺類、微量元素等。蜂毒液中引起過敏反應的有蛋白質毒素，蜂毒經血管和淋巴管吸收，作為異體蛋白質在人體組織中，使血管活性物質增多，組織胺大量釋放，導致組織腫脹及疼痛，引起過敏反應。凡從任何途徑進入體內的蜂毒，能引起免疫球蛋白E（IgE）類抗體產生并導致變態反應的抗原性物質即為蜂毒變應原（過敏原、抗原）。若機體已被蜂毒抗原致敏，當再次接觸蜂毒抗原時，則因特異性IgE抗體免疫應答過強而導致組織損傷（免疫病理變化）出現過敏性休克。

機體的免疫功能是引起蜂毒反應的另一因素。95%接受蜂針療法的人的血清中都出現免疫球蛋白IgE（IgE）增多。特異性IgE抗體水平高低的重要決定因素是接觸變應原的機會。因為機體多次受蜇后，蜂毒作為抗原逐漸引起相應的抗體增加，由于抗原和預先形成的附著在肥大細胞和嗜堿性細胞上的IgE分子結合（嗜細胞性抗體），觸發了細胞內貯藏的生物活性物質的釋放，而出現全身反應和局部反應[3]。一般來說，第一次接受蜂針時，機體是不會起太大反應的，因為機體中尚沒有蜂針液的抗體。而反復接觸蜂針，則抗體逐漸增多，當再次接受同樣的刺激時就有可能出現反應，這些過敏反應的時間為初次接觸蜂針后的10～25天之內容易發生，反應大小因個人體質而異。有人針10～30針也反應不大，有人僅針一只蜂就可有強烈的反應。

2.過敏反應易出現的時間

（1）I型速發型過敏反應一般在接受蜂療后5～30分鐘內容易發生。此例患者蜂針導致過敏性休克是因為蜂毒中作為抗原性物質進入已有蜂毒抗體而致敏的機體后，通過機體免疫功能反應，在短時間內發生強烈的多臟器累及癥侯群，臨床癥狀發生突然，來勢兇猛，如不馬上搶救有可能出現生命危險。對于這種有意識障礙過敏性休克的患者應立即注射腎上腺素[4]，以升高血壓、興奮心肌、松弛支氣管平滑肌等，快速緩解過敏性休克的一系列癥狀。

（2）重視間隔一定時間重新蜂療的過敏反應。一般而言，間隔一段時間后再針有明顯個體差異，經過初期的過敏反應期后,如果持續治療而蜂針不過量的話,都不會有嚴重的全身反應。或僅出現低熱、瘙癢、風疹等輕微過敏反應。而該患者間隔半年后又恢復蜂針治療,有既往接受蜂針治療史2年余，體內存在IgE抗體，間隔半年后直刺五只蜂后，抗原和抗體相結合，蜂毒量過大致特異性IgE抗體免疫應答過強而導致過敏性休克。其蜂針后所出現嚴重的全身過敏反應，與機體敏感程度、個體差異、蜂刺量有明顯關系。

3.一些免疫抑制劑服用也無法阻止過敏性休克的發生

由于RA的發生與發展的病理、生理機制十分復雜，參與的細胞和細胞因子很多，單用任何一種藥都難以阻斷這種多過程多因素所致的疾病。因此聯合用藥及多種方法治療，可以達到控制癥狀，提高療效，維持關節功能等目的。該患者在服用強的松時仍出現過敏性休克現象。強的松屬于腎上腺皮質激素類藥，具有抗炎、抗過敏、抗風濕、免疫抑制作用，其免疫抑制作用主要是防止或抑制細胞介導的免疫反應，減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞的數目，降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結合能力，并抑制白介素的合成與釋放，從而降低T淋巴細胞向淋巴母細胞轉化，并起減輕原發免疫反應擴展的作用。

蜂療過程中，蜂毒進入體內，啟動兩個過程：脫顆粒與合成新的介質。

（1）肥大細胞與嗜堿粒細胞產生脫顆粒變化，從顆粒中釋放出許多活性介質，如組胺、蛋白水解酶、肝素、趨化因子等；

（2）同時細胞膜磷脂降解，釋放出花生四烯酸。它以兩條途徑代謝，分別合成前列腺素、血栓素A2；和白細胞三烯、血小板活化因子。各種介質隨血流散布至全身，作用于皮膚、粘膜、呼吸道等效應器官，引起小血管及毛細血管擴張，毛細血管通透性增加，平滑肌收縮，腺體分泌增加，嗜酸粒細胞增多、浸潤，可引起皮膚粘膜過敏癥、呼吸道過敏反應、消化道過敏癥及全身過敏癥。該患者雖在蜂針期間一直服用強的松片，但不足以對抗蜂毒量過大所致的特異性IgE抗體免疫應答反應，不能逆轉肥大細胞與嗜堿粒細胞產生脫顆粒變化及細胞膜磷脂降解，釋放花生四烯酸這兩個關鍵反應過程。也可能是激素量小，同時她一直服激素機體中自身激素已無法應激分泌使用。

因此，可見強的松類腎上腺皮質激素類藥[5]，有時也不能阻止蜂毒抗原致敏所致的特異性IgE抗體免疫應答反應。

4.防止急性速發型超敏反應發生的探討

通過此例患者蜂針過敏反應的觀察分析，對于以前做過蜂針治療的，體內已有蜂毒變應原的患者，中間間斷再次接受蜂針時蜂毒量宜少，不宜多，待患者平穩渡過再針的1～2次反應期后，再逐漸加大用蜂量，以防出現嚴重的抗原抗體反應；對于正在服用腎上腺皮質激素類藥物的患者，也不能麻痹大意，忽視過敏反應的可能性，雖然腎上腺皮質激素類藥本身有抗過敏、免疫抑制作用，但有時并不能阻止蜂毒的特異性抗體所致的過敏反應。

蜂針時醫者可以用蜂刺點刺、少刺及間隔時間刺來減少活蜂直刺的強烈過敏反應。日常門診應做好應急預案，對于出現嚴重過敏性休克的患者應迅速治療，就地急救，對癥處理，讓患者樹立信心，消除恐懼心理。

[1]劉喜德,張金祿,鄭漢光,等.蜂針療法治療類風濕關節炎的臨床隨機對照研究.針刺研究，2008：33（8）：197.

[2]李萬瑤，段穎華，李珊蕓.蜂針嚴重過敏反應及防治的探討.中國蜂業，2009，60（9）：37.

[3]李萬瑤.蜂刺療法.中國醫藥科技出版社，2012.9.第一版，33.

[4]李萬瑤，袁愷，方芳.腎上腺素藥物對蜂針過敏性休克的應用.中國蜂業，2013.02.20，64（2）：60.

[5]李萬瑤，張羽，王棟.蜂針治療過敏時使用激素類藥物的探討.中國蜂業,2015.65(2):46.