對李東垣論治內外傷病的一點思考

于惠青，于俊生

(1.山東中醫藥大學，濟南 250355;2.青島市中醫醫院，山東青島 266033)

對李東垣論治內外傷病的一點思考

于惠青1，于俊生2△

(1.山東中醫藥大學，濟南 250355;2.青島市中醫醫院，山東青島 266033)

一般認為李東垣之書詳于內傷而略于外感，故分析了李東垣撰寫《內外傷辨惑論》《脾胃論》的歷史背景，以及“人迎候外，氣口候內”脈學理論對其學術思想形成的影響，認為李東垣所論“內傷病”除指通常意義上的七情、飲食、勞倦等所致的疾病外，還包括因暑濕、疫癘之氣等所致的外感病。李東垣在“內傷脾胃，百病由生”的理論指導下論治內外傷病，并就除風濕羌活湯、羌活勝濕湯、補中益氣湯、胃風湯、清暑益氣湯等方論治外感病的特色作了分析。

李東垣;內外傷辨惑論;脾胃論;外感病;內傷病;病機理論

朱丹溪在《格致余論·序》中說:“仲景之書也，而詳于外感……東垣之書也，而詳于內傷。”自此，中醫學界多宗“外感效仲景，內傷法東垣”之說。近年有學者［1］對此提出疑義，認為李東垣是把外感熱病作為主要研究對象;也有的［2］提出要“從疫病角度思考補中益氣湯”。李東垣的學術思想集中反映在他晚年的論著《內外傷辨惑論》和《脾胃論》中，筆者通過學習在此也談談對李東垣論治內外傷病的一點思考和認識。

1 從“人迎候外，氣口候內”看“內外傷病”

《內外傷辨惑論》是李東垣的代表作之一，他在全面領會《內經》與《傷寒論》理論的基礎上，結合老師張元素和自己豐富而成功的臨床經驗，對外感和內傷疾病進行了系統論述。李東垣以內外傷統括諸病，遵循《素問·陰陽別論》“善診者，察色按脈，先別陰陽”的思想，在《內外傷辨惑論·辨脈》中說:“古人以脈上辨內外傷于人迎氣口，人迎脈大于氣口為外傷，氣口脈大于人迎為內傷。”明確指出其診察原則是人迎候外，氣口候內，臨床可根據兩者脈動的強弱分辨外感與內傷。

西晉·王叔和《脈經》提出“左為人迎，右為氣口”說。托名王叔和所著(實為南北朝高陽生)的《脈訣·七表八里脈總論》說:“表脈參見于左，而客隨主變;里脈多見于右，而主隨客變。左手三部所主，溫風寒也，溫風寒病得于外;右手三部所主，燥濕暑也，燥濕暑病生于內。”可見，《脈訣》所言左、右手三部所主之脈，是對外感六淫而說，溫風寒病得于外，燥濕暑病生于內。李東垣在繼承前人“左為人迎，右為氣口”脈學理論的基礎上，在其所著《脈訣·指掌病式圖說》中對此進一步發揮。本書“辨六淫外傷六經受病于人迎說”指出:“左手關前一分為人迎者，是候天之寒暑燥濕風火中傷于人，其邪自經絡而入，以迎納之，故曰人迎。”在“辨五臟內傷七情于氣口說”指出:“右手關前一分為氣口者，以候人之臟。”《內外傷辨惑論·辨脈》又說:“外感風寒，皆有余之證，是從前客邪來也，其病必見于左手，左手主表……內傷飲食及飲食不節，勞役所傷，皆不足之病，必見于右手，右手主里。”自此，左為人迎，辨外感風寒;右為氣口，辨內傷飲食之說，遂成為李東垣以人迎氣口分內外傷的重要脈學依據。

不僅如此，李東垣在《脈訣指掌病式圖說·辨六淫外傷六經受病于人迎說》中，不但對天之寒暑燥濕風火六淫之邪傷人受病于人迎(左手)進行了論述，而且把暑、濕、燥邪傷人受病于右手也給予闡釋:“足陽明傷濕之脈，人迎與右脈澀細而長”;“足太陰傷濕脈，人迎與右關皆濡細而沉”;“手少陽傷暑脈，右尺與人迎皆洪虛而數”;“手厥陰傷暑脈，右尺與人迎皆沉弱而濡”;“手太陰傷燥者，脈右手與人迎皆沉澀而數”。而足太陽傷寒脈、足少陰傷寒脈、足少陽傷風脈、足厥陰傷風脈、手少陰心傷熱脈均見于左手而無關右手。很明顯，這與《脈訣》中“溫風寒病得于外(見于左手)，燥濕暑病生于內(見于右手)”的觀點相一致。李東垣著作中把暑濕等外感病放在內傷中討論，關于暑熱病的論述最多也最詳，并首創清暑益氣法，制訂清暑益氣湯等，可能受此脈學理論的影響。

2 從著書歷史背景看“內外傷病”

理解古代醫家及其所著離不開當時的歷史背景。李東垣生活在南宋偏安、金元戰亂的動亂年代，當時二三百年間疫病流行十分頻繁。《內外傷辨惑論》和《脾胃論》是李東垣經歷了大疫流行之后的發憤之作［1］。《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》中說:“向者壬辰改元，京師戒嚴，迨三月下旬，受敵者凡半月……此百萬人豈俱感風寒外傷者耶?大抵人在圍城中，飲食不節及勞役所傷，不待言而知。由其朝饑暮飽，起居不時，寒溫失所，動經二三月，胃氣虧乏久矣，一旦飽食太過，感而傷人，而又調治失宜，其死也無疑矣。”又指出:“舉世醫者，皆以飲食失節，勞役所傷，中氣不足，當補之證，認作外感風寒，有余客邪之病，重瀉其表，使營衛之氣外絕，其死只在旬日之間。所謂差之毫厘，謬以千里，可不詳辨乎……計受病之人，飲食失節，勞役所傷，因而飲食內傷者極多，外傷者兼而有之。世俗不知，往往將元氣不足之證，便作外傷風寒表實之證，而反瀉心肺，是重竭其表也，安得不死乎?”

按常理，外感是指六淫、疫癘、戾氣等所致的疾病，內傷是指七情、飲食、勞倦等所致的疾病。從上述李東垣對疾病病因的感慨反問“此百萬人豈俱感風寒外傷者耶?”以及《內外傷辨惑論》“十三辨”中可以看出，李東垣所說的“外傷”僅單指“外感風寒”，他用“非此即彼”排除法推論，凡不屬于外感風寒者就都是內傷病，所以李東垣所說的“內傷病”是包括我們現在常稱的內傷病和非風寒外感的外感病，如風溫、濕溫等廣義概念［3］。

3 李東垣論治外感病的特色

按照通常意義上“外感病”的涵義，來探討李東垣論治外感病的證治特色，對全面理解和把握李東垣學術思想十分必要。

李東垣認為，無論是外感、內傷皆與脾胃有關。正所謂:“天地之邪氣，感則害人五臟六腑，及形氣俱虛，乃受外邪。不因虛邪，賊邪不能獨傷人，諸病從脾胃而生明矣(《脾胃論·脾胃虛實傳變論》)。”外感風寒之證，是由于“既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外”，衛表不固，腠理疏松，易受風寒之邪;或由于脾胃氣虛，“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無陽以護其營衛，則不任風寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也”(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)。其對應的原則為:“內傷脾胃，乃傷其氣，外感風寒，乃傷其形。傷外為有余，有余者瀉之;傷內為不足，不足者補之。”李東垣在治療外感病時奉行“瀉其有余，補其不足”的原則，如除風濕羌活湯、通氣防風湯、羌活勝濕湯等，均以辛溫解表之羌活、防風、藁本等為主要藥物，以疏風散寒祛濕，峻瀉其表。但對于中焦之氣已傷，表現為寒熱、脈虛大無力之時，則以補中益氣湯以治療虛人外感［4］。如在補中益氣湯后的“四時用藥加減法”中云:“以手捫之而肌表熱者，表證也。只服補中益氣湯一二服，得微汗則已。”

并在《內經》《難經》飲食、勞倦、情志傷脾胃認識的基礎上，又提出“腸胃為市，無物不受，無物不入。風寒暑濕燥一氣偏勝，亦能傷脾損胃”(《脾胃論·脾胃損在調飲食適寒溫》)的見解，說明外邪可以直接進入胃腸致病。如謂大人小兒風冷乘虛入客腸胃，水谷不化，泄瀉注下，腹瀉虛滿，腸鳴而痛，乃腸胃濕毒，下入豆汁，或下瘀血，日夜無度者，治宜胃風湯。李東垣所觀察的疾病，顯然有不少是胃腸道傳染病，如菌痢、腸傷寒等，中醫認為多屬于濕熱、濕溫，這些“外邪”就是從口鼻直接侵入人體致病的。正是基于此，有些學者從流行病學、癥狀學的角度進行對比分析，認為李東垣所治病證可能是流感、胃腸道傳染病，或是流行性腮腺炎、鉤體病、鼠疫等［5］。

暑濕之病，李東垣在《內外傷辨惑論》《脾胃論》分別列“暑傷胃氣論”和“長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論”專篇予以討論。《內外傷辨惑論》中說:“此病皆因飲食失節，勞倦所傷，日漸因循，損脾胃，乘暑天而作也。”《脾胃論》說:“時當長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之多四肢困倦，精神短少”等。

清暑益氣法為李東垣首創、后世所宗，并予發展。李東垣在《脾胃論》中指出:“以黃芪甘溫補之為君;人參、橘皮、當歸、甘草甘微溫，補中益氣為臣;蒼術、白術、澤瀉滲利而除濕;升麻、葛根，甘苦平，善解肌熱，又以風勝濕也。濕勝則食不消而作痞滿，故炒曲甘辛、青皮辛溫，消食快氣;腎惡燥，急食辛以潤之，故以黃柏苦辛寒、借甘味泄熱補水;虛者滋其化源，以人參、五味子、麥門冬酸甘微寒，救天暑之傷于庚金為佐，名曰清暑益氣湯。”清·薛生白推崇李東垣清暑益氣法，在《溫病經緯·濕熱病》指出:“濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者，用東垣清暑益氣湯主治。”但清·王孟英在《溫熱經緯》中評論李東垣所制清暑益氣湯“雖有清暑之名，而無清暑之實。”認為李東垣方中藥多辛燥，不利于暑證，另立清暑益氣湯。并曰:“余每治此等證，輒用西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹茹、荷桿、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑熱而益元氣，無不應手取效也。”實際上兩方均有清暑益氣的作用。王孟英之方重在養陰生津，用于暑熱傷津之證;李東垣之方側重健脾燥濕，其生津之力較遜，適宜元氣虛弱，外感暑濕或暑濕纏綿損傷中氣者。臨床經驗表明，暑濕感冒往往既有暑濕傷表的外因，更有肺脾氣虛、中陽不振的內因。投香薷飲類芳化劑療效不高，用李東垣清暑益氣湯效果很好［6］。

綜上所述，李東垣所論“內傷病”，除了指通常意義上的七情、飲食、勞倦等所致的疾病外，還包括許多因暑濕、疫癘之氣等所致的外感病。李東垣在“內傷脾胃，百病由生”理論指導下論治內外傷病，其方不僅用于治療內傷類疾病，治療外感病也頗多效驗［6-8］。

［1］吳光炯.試論李東垣脾胃學說中的溫熱病學思想［J］.中醫雜志，1999，40(2):72-75.

［2］張再良.從疫病角度思考補中益氣湯［J］.上海中醫藥雜志，2012，46(2):15-18.

［3］張年順.李東垣“內傷病”學說對SARS治療的啟示［J］.中國民間療法，2003，11(8):4-5.

［4］段富津.方劑學［M］.上海:上海科學技術出版社，1995:117.

［5］王樂匋.續醫述［M］.合肥:安徽科學技術出版社，1993:190.

［6］齊群長.清暑益氣湯治暑濕感冒體會［J］.國醫論壇，2007，22(4):18-19.

［7］王大偉，周志添，羅翌.當代名老中醫治療流行性感冒的辨證治療經驗［J］.深圳中西醫結合雜志，2011，21(3):154-156.

［8］楊雙，權隆芳.“脾虛外感”論治［J］.長春中醫藥大學學報，2012，28(6):28-29.

R222.15

A

1006-3250(2015)06-0644-02

2015-03-17

于惠青(1986-)，女，山東青島人，醫學博士，從事中醫脾腎疾病的理論與臨床研究。

△通訊作者:于俊生，教授，博士研究生導師，Tel: 13953218501，E-mail:yujs007@163.com。