老年人體位性低血壓的診治進展

金　曼　籍欣欣　侯文麗　卜麗梅(吉林大學第一醫院干部病房，吉林　長春　130021)

老年人體位性低血壓的診治進展

金曼籍欣欣侯文麗卜麗梅
(吉林大學第一醫院干部病房，吉林長春130021)

〔關鍵詞〕體位性低血壓

第一作者:金曼(1988-)，女，在讀碩士，主要從事心血管疾病研究。

體位性低血壓(OH)是老年人常見問題之一，但起病隱匿，不被關注。隨著人口老齡化加劇，高血壓、糖尿病、腦卒中、心肌梗死疾病的增多，老年人OH的發生呈增多趨勢，且容易誤診、漏診，若不能做出正確的診斷以指導進一步治療，患者將面臨非必要的檢驗、檢查，增加經濟費用，影響生活質量。

1　OH的發病機制

當患者由臥位到立位時，機體的大部分血液積聚于內臟與下肢部位，引起回心血量減少，心輸出量降低，導致血壓下降。老年人由于動脈粥樣硬化影響心血管系統，大血管彈性減弱，導致交感神經興奮性增加，故收縮期血壓升高。長期高血壓的患者，壓力感受器的敏感度下降，將會影響血管和心室的順應性〔1〕，自身血壓的調控機制受到影響。

2　OH的臨床特征

2.1發病率老年人常合并多種慢性疾病，血壓調控系統嚴重減退，導致OH的患病率明顯提高〔2，3〕。研究發現該病的患病率隨著年齡的增加而增加，且在不同年齡段人群中差異性也較大，研究表明OH在45～55歲人群的患病率為5％～11％，65歲及以上老年人的患病率為15％～25％〔4〕。75歲以上患病率高達30％。

2.2影響OH癥狀的因素OH是一類臨床現象，是一個新的心血管疾病的風險因素〔5〕，是多種因素共同作用的結果。

2.2.1藥物所致的OH臨床最多見，聯合服用多種藥物如降壓藥、利尿藥、鎮靜藥、抗腎上腺素藥物、血管擴張劑藥物會明顯增加OH的風險。

2.2.2OH與糖尿病最近的研究表明，心電圖QT間期延長、心率變異及體位性低血壓可用在判斷2型糖尿病患者心臟自主神經功能上〔6〕。另一項研究表明，糖尿病患者中，OH與血管性死亡具有很高的相關性，相對應的舒張壓改變的OH危險比是3.69，收縮壓改變的OH危險比是2.7;合并糖尿病的高血壓患者，如果合并有OH，則死亡風險會更高。

2.2.3OH與腦卒中、認知功能障礙、跌倒的關系2011年Phipps等做了一項關于腦卒中與OH相關性的最新研究，該研究選取了60例缺血性腦卒中患者，其中OH患者16例(27％)。王莉莉等〔7〕在老年OH研究中提示，OH組發生明顯神經認知障礙的比率大于非OH組。OH可能是跌倒的風險因素。餐后低血壓和頸動脈竇綜合征(CSS)都可導致老人發生OH或暈厥，引起腦供血不足，進一步增高跌倒的風險。

2.2.4OH與某些自身抗體2012年Li等〔8〕研究發現在參與研究的OH患者中75％體內能檢測到β腎上腺素能自身抗體和(或) M3毒蕈堿受體抗體的存在(ELISA法)，實驗結果表明血管β2受體和(或) M3受體抗體激活可能會導致全身舒血管作用，從而引起或加劇OH的發生。同年，Aso等〔9〕研究表明，OH患者體內含有高水平的高分子量脂聯素，其認為這與患者同時伴有腎功能不全、貧血、動脈硬化和高凝狀態有關。

3　老年性OH的診斷

3.1診斷標準目前，OH的診斷標準通常采用美國自主神經科學學會(AAS)和美國神經病學會(AAN) 1996年診斷標準:即從臥位轉為立位3 min以內，收縮壓下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg，伴或不伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征〔10〕。

3.2診斷方法OH發病雖為常見，但經常是無癥狀，需結合病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查分析判斷病情: (1)患者有基礎慢性病史伴有胸悶、頭暈、視力模糊、乏力、疲勞、跌倒、認知功能障礙和頭痛等癥狀和體征。(2)美國GEVivid 7型彩色超聲心動圖測得OH組左心室體積指數(LVMI)、左室舒張末期內徑(LVEDD)和左室收縮末期內徑(LVESD)均明顯偏高，射血分數(EF)明顯偏低。與非OH組比較，OH組左心室質量指數、LVEDD和LVESD均明顯偏高，OH組左心室EF和左心室短軸縮短率顯著低于非OH組〔11〕。(3)對于姿勢性頭疼患者可采用頭部磁共振成像(MRI)、post-contrast t1加權MRI中的彌漫性腦膜強化、腰椎穿刺等檢查中可得到明確診斷〔12〕。(4)動態血壓監測(ABPM)可記錄不同時點的多個參數指標，提供豐富的血壓數據，在反映人體血壓的波動、變異及晝夜節律上明顯占優勢，并可及時反映患者日常活動時不同體位時的血壓變化，明確該類患者的診斷。(5)使用非侵入性beat-to-beat血壓監測改變了現在的OH的定義，是一種新的實質性的改進檢測，但對解釋血壓數據缺乏一致性和標準化的直立性評估和分析技術〔13〕。

4　檢出率和知曉率低的原因

臨床醫師診斷經驗的缺乏，對OH的診斷程序及臨床特點認識不夠，缺乏綜合分析問題的能力，故造成OH的檢出率和知曉率低，原因如下: (1)大部分OH的患者，臨床癥狀不典型，缺乏特異性，無癥狀性OH患者占OH的大多數;而且老年人常合并有頸椎病、腦動脈粥樣硬化、頸動脈斑塊造成的血管狹窄、血管畸形等可引起與OH相似臨床癥狀的疾病，使臨床診斷更加困難。(2)雖然OH可損傷血管內膜，造成不同靶器官損傷〔14〕，但尚未受到人們足夠的重視和關注，并且大多數醫院只測量患者平靜狀態下坐位或是臥位血壓，并未意識到立位血壓監測的重要性。(3)有些被診斷為OH的患者，在1 d中的不同時間段僅測出1次OH的發生，當患者再住院時，患者無發病，或是測不到OH的發生，故沒有做出OH的診斷，導致漏診〔15〕。

5　老年性OH的治療

5.1非藥物治療許多OH患者無任何癥狀，僅在測量時無意發現，故對這類患者應采取一級預防策略: (1)對于長期臥床的患者，站立前，應先在床邊坐一會，這樣有助于促進靜脈血向心臟回流，避免OH的發生〔16〕。(2)飲食上應少食多餐，食物以易消化、清淡為主;戒酒，酒精可誘發本病的發生，餐后應注意休息，做有氧運動，如步行、騎自行車等。(3)便秘、抬重物時用力過度增加腹腔壓力，易誘發本病的發生，因此老年人應注意保持大便通暢。(4)對于靜脈瓣回流差的患者，可酌情考慮穿彈力襪或彈力褲，以減少直立時靜脈回流血量。(5)對于高血壓的患者，注意監測血壓變化，必要時可測量臥位及立位血壓。(6)還有以下方法:靜脈容量床的壓迫、物理對抗療法、間斷的彈丸式補水等〔17〕。若想預防OH的發生，應該對篩查和治療OH帶來的潛在收益上多加研究〔18〕。

5.2藥物治療關于OH治療，目前國內外尚無新的特效藥物，有些藥物因副作用大或個體化差異大等影響已被廢棄，故應以預防病因治療為主，必要時使用藥物治療〔19〕。(1)米多君:米多君是唯一在雙盲、安慰劑對照研究中被證明能夠改善OH和體位性癥狀的藥物，是目前FDA批準的唯一用于治療OH的藥物。(2)氟氫可的松:可增加腎臟對鈉的重吸收，增加血容量，并增加血管對腎上腺素受體的敏感性達到升壓作用。(3)奧曲肽:對合并自主神經病變的患者有效。(4)吡啶斯的明:在治療神經源性的體位性低血壓方面明顯見效。

在神經系統方面的分類治療方法有:多巴胺β-羥化酶缺乏可引起OH，補充左旋多巴可以治療;脊髓損傷導致的OH，藥物治療占主導地位，非藥物治療僅僅包括電刺激等少數手段〔20〕;抗精神病藥物引起的OH，首先停藥或者酌定藥物劑量。若不得不用藥物治療時，可首選氟氫可的松〔21〕; Sharabi等〔22〕探討了帕金森病患者，建議在日間應用短時、小量的擬交感藥物治療OH。最近研究表明，在有明顯癥狀的神經源性OH的患者中，應用屈昔多巴可以改善直立性收縮壓高的癥狀，并改善此類患者的日常生活狀態，現已被大多數患者所接受〔23〕。

6　問題與展望

現有的輔助檢查、診斷方法及治療手段仍不成熟，導致OH的診治進展難。在其病因分析中，多指標聯合檢測及尋找敏感性和特異性更高的指標成為今后努力的方向。在藥物治療方面仍不夠完善，應開展大量臨床藥物實驗。在今后的臨床工作中應不斷總結經驗，加強對OH的綜合分析，以快速正確的診治，減少患者的痛苦。

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〔2015-01-06修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者:卜麗梅(1963-)，女，教授，碩士生導師，主要從事心血管疾病研究。

〔中圖分類號〕R544.2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4722-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.147