子宮內翻臨床處理分析

【摘要】目的　探討產后子宮內翻的臨床治療分析。方法　對6例子宮內翻患者的治療方法資料進行分析。結果 6例子宮內翻患者中，均為第三產程處理不當，經手法子宮還納2例，陰道行手術矯治4例，所有患者均治愈出院。結論 子宮內翻一經發現應立即處理，發現越早，宮頸未收縮，回納越容易成功。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.02.157

工作單位：155100雙鴨山煤炭總醫院

The Clinical Treatment Analysis of Uterus Inversion

ZANG Bing The Coal General Hospital in Shuangyashan，Shuangyashan 155100，China

【Abstract】

Objective　The clinical treatment of uterus inversion to be analyzed. Methods Analyze the treatment data selected from 6 patients with uterus inversion.Results All of 6 patients are not attended well in the third stage of labor, so 2 patients are given uterine returning surgery and the other 4 patients are given vaginal correction surgery; all of them are cured and discharged from hospital after the surgical treatment. Conclusion The uterus inversion must be treated immediately once it is detected and diagnosed; before the cervical contraction, the earlier the uterus inversion is diagnosed, and the more successfully the uterus would be returned.

【Key words】Urus inversion，The third stage of labor，Reset and return

產后子宮內翻是產褥期休克、劇烈腹痛、陰道大出血及感染的重要原因，是罕見的產科并發癥，子宮內翻確診后應立刻處理，首先糾正一般狀況，糾正神經性及失血性休克，可予積極輸液、輸血及止痛藥，并予抗生素預防感染，待全身情況改善后，立刻復位。對臨床2011年1月～2014年6月期間發生子宮內翻治療方法總結分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的子宮內翻患者6例，年齡23～40歲，孕周27～42周，初產婦2例，經產婦4例，均有人流史，單胎5例，雙胎1例。5例發生產后24小時內，1例發生于產后2天。均有下腹痛，陰道出血，出血量超過1000 ml。

1.2　方法

1.2.1　一般治療　給予鎮靜止痛劑。輸血、輸液、糾正休克，改善一般狀況。給予抗生素防治感染。

1.2.2　急性子宮內翻　應迅速在麻醉下行手法子宮還納。外陰、陰道及脫出的腫物充分消毒。子宮頸環縮小，不易擴張者，可注射阿托品0.5mg，或用乙醚行全身麻醉。在無菌操作下，用手掌托住內翻的子宮底部，輕柔地向上還納。將最后脫出的部分最先送回，避免將子宮中部先上推。復位后用無菌紗布條填塞子宮，并用子宮收縮劑，以防子宮再翻出。如胎盤未剝離，最好先還納再剝離；若宮頸環小，翻出包塊過大，影響還納，或胎盤已部分剝離且有大出血，則可先手剝胎盤，再行還納 ［1］。經陰道徒手還納失敗，對部分內翻的病例，可經腹用組織鉗夾住內翻的子宮壁，交替向上提，使之復位。復位成功后仍經陰道填塞紗條，注射宮縮劑，防再翻出。

1.2.3　慢性子宮內翻　慢性子宮內翻須經腹或經陰道行手術矯治，手術應自子宮前面或后面切開宮頸環及部分子宮壁，將子宮復位后再縫合切口。無生育要求者同時行輸卵管結扎術。

1.2.4　合并癥救治　如合并嚴重感染，或急性子宮內翻經開腹用組織鉗上提復位，但子宮收縮乏力而大出血者，為搶救生命，可經腹或經陰道將內翻子宮在原位行子宮次全切除或全切除術。

2　結果

6例子宮內翻患者中，均為第三產程處理不當，經手法子宮還納2例，陰道行手術矯治4例，住院時間7～14天，所有患者均治愈出院。

3　討論

子宮內翻的臨床表現因發病急緩而有不同。大部分發生在第三產程，約占72.3%；發生在產后24 h內者約占14.2%；發生在產后2～3 d者約占9.8%。

急性子宮內翻主要表現為下腹劇痛，子宮突然發生內翻，腹膜受到牽拉，產生強烈刺激，加之局部血管受壓，血流受阻，產婦立即感到突發下腹部劇痛，并伴休克。隨著劇烈腹痛的發生，產婦迅即陷入嚴重休克。休克程度常與失血量不成比例。若未即時搶救，往往于發病3～4 h內死亡。病死率約在15% ～16%，最高可達43%。陰道出血量多少不定。如胎盤部分剝離，或已完全剝離，可發生大出血，更加重休克程度。如胎盤完全未剝離，則出血量可不多。翻出的子宮內膜表面可有不同程度的滲血。子宮內翻后多有排尿或排便困難。子宮內翻后，可于陰道內或陰道口外發現紅色球狀物脫出，若胎盤未剝離，可見胎盤附著于其上。慢性子宮內翻多因急性子宮內翻未及時診斷，幸免于死亡而遷延時日者，病人訴產后下腹墜痛或陰道墜脹感。休克癥狀已緩解或不明顯，陰道有規律性出血、大小便不暢、內翻子宮腔感染致分泌物增多、膿性、有臭、可有繼發貧血，發熱等全身癥狀。

子宮內翻病人常有子宮過度膨大及第三產程推壓子宮或牽拉臍帶等病史，突發劇烈下腹痛，伴有嚴重休克，陰道出血，陰道有球形軟組織包塊脫出，其上或附有胎盤。仔細檢查，可見兩側有輸卵管口陷凹 ［2］。陰道上方可摸到子宮頸位置高，腫物系由子宮頸口脫出。腹部檢查時摸不到子宮體，可在恥骨上方摸到呈漏斗狀的子宮。金屬導尿管插入尿道時有阻力。據以上臨床表現和檢查所見，診斷可以確立。

首先積極輸液輸血，使用鎮痛劑和鎮靜劑減輕疼痛性休克，必要時請麻醉科協助全麻；其次對外陰、陰道及內翻子宮的徹底消毒、導尿，再進行經陰道徒手還納術。術者一手在陰道外，用手掌托住已翻出的宮底，手指放在其四周擴張宮頸環，逐步將子宮輕柔地沿產道軸線徐徐上推，送到陰道內，另一手置于下腹部協助。最后脫出的部位先回納，即先還納接近宮頸部位的宮體，最后還納宮底。當宮體向上推過宮頸時，內診手指改為握拳式，向上沿骨盆軸方向推頂宮底使其完全復位。還納后手拳停留在宮腔內繼續抵住宮底，使用縮宮藥，待子宮收縮變硬后退出手掌。為防止再次翻出，必要時可用紗條填塞官腔，如宮頸環收縮，可局部注射阿托品或利多卡因使其松弛以利于復位 ［3］。如胎盤尚未剝離應先還納子宮后剝離胎盤，這樣可減少出血，如胎盤附著于宮底而影響復位則可先剝離胎盤。

當因宮頸環收縮狹窄造成經陰道手法復位失敗時，還可以進行陰式子宮后壁切開復位術。用紗布包裹翻出的子宮向恥骨聯合方向牽引，暴露子宮后壁及后穹窿，橫行切開陰道后穹窿進入腹腔，術者以左手示指伸入腹腔，找到并伸入翻出的宮底凹陷中，挑起子宮后壁。以兩側輸卵管開口為標記，從子宮后壁正中縱行切開子宮及宮頸環，助手用鼠齒鉗鉗夾宮頸后唇的兩側緣并向兩側牽拉，術者用兩手拇指向外翻轉宮體兩側緣，另外四指向內推壓宮壁，將漿膜面翻轉過來。縫合子宮切口，將子宮從后穹窿送入腹腔，縫合后穹窿切口。此法較經腹手術創傷小，但手術視野小，有一定難度，需較熟練的陰道手術技巧。