肝病患者門診、住院治療付費方式的研究——吉林省遼源市醫療保險付費方式改革

【摘要】遼源市醫保經辦機構以2011～2013年三年肝病門診費用、住院費用為依據，對市第二人民醫院4686名職工醫保門診患者、住院患者費用及醫療保險支付水平進行分析，通過分析對比，說明綜合性付費方式，適合遼源市基本醫療保險付費改革；肝病特病門診、肝病住院費用支付科學合理，取得預期效果。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.13.017

作者單位：136200 吉林省遼源市社會醫療保險管理局

Study on the Liver Disease Outpatient and Hospitalization Payment Method——The Reform of Medical Insurance Payment Method of Liaoyuan City in Jilin Province

GU Hongwei Administration of social medical insurance of Liaoyuan city in Jilin province， Liaoyuan 136200， China

【Abstract】The medical agency of Liaoyuan city analyzed the worker medical outpatients， inpatient expenses and medical insurance payment method about 4686 patients in the second people's hospital on the basis of liver disease outpatient expenses and hospitalization cost from 2011 to 2013. Through the analysis and comparison， comprehensive payment method is suitable for the reform of medical insurance payment method， and it is scientific and reasonable for the outpatient special disease liver and hospitalization expenses， to achieve the desired effect.

【Key words】Liver disease outpatient， Hospitalization expenses

醫療費用的持續膨脹和醫療服務同人們生命健康之間的密切關系等問題已經成為衛生經濟領域、社會和政府關心的焦點，因此進行醫療保險付費方式改革，探討如何實現最優的醫療保險付費方式，從而更好為患者服務已經成為必然趨勢 ［1］。按照《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發[2012]11號)，人社部發布的《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》(人社部發[2011]63號)精神，遼源市醫保經辦機構對肝病付費制度進行探索，由原來的按單一的定額付費改為定額付費、病種付費、大病審批項目付費的綜合性付費方式，經過三年的運行，取得良好效果，在保證服務質量的同時，醫保基金在可控范圍內。

1　基本情況

按照建立復合式付費體系的原則，根據我市醫療保險管理和衛生管理現狀以及不同定點醫療機構級別、類別、特點、提供服務的對象等情況確定付費方式。采取四種復合付費方式：一是實行總額控制，在可控范圍內確保基金支付；二是實行單病種付費；三是定額結算；四是大病審批后結算。

1.1　病種選擇遵循原則

具體包括：（1）有相對較多的循證醫學依據；（2）發病機理清楚，診斷明確，治療方法比較固定；（3）并發癥少，治療處置差異性小，費用相對穩定；（4）有比較明確的診療規范和治愈標準；（5）當地發病率較高的病種，社會影響面較大；（6）醫藥費用支出較大的病種。

市醫保經辦機構組織全市肝病領域專家，針對不同肝病，如：肝病抗病毒治療、肝病門診治療、肝病住院治療等確定治療原則，臨床用藥品種、數量、劑量、金額，經辦機構提供該院前三年肝病門診、住院每人次平均費用，從而確定每人次門診、住院病種支付額度，實行單病種結算。

針對重大疾病如重癥肝炎、肝硬化失代償期等肝病，經辦機構結算部門按月統計，超過一定額度的，當月按照重大疾病通過審核后，按照項目付費結算。

1.2　定額結算

通過對歷史數據的分析，測算定額標準，測算中考慮的因素如下：（1）首診和就診機構的選擇；（2）不同醫療機構的次均門診費用；（3）不同年齡人群的年就診率；（4）住院費用總額、藥品費用、手術費用、大型設備檢查費用、小型輔助檢查費用、治療費用、床費、其他費用等；（5）報銷比例和患者自付比例。

1.3　其它

年末根據基金結余情況、年度考核結果，適量對超出定額一定比例的醫院，給予獎勵，促使醫院加強管理，嚴格執行醫保相關政策。

2　取得成效

2.1　遼源市第二人民醫院2011～2013年度肝病門診費用

通過遼源市醫保經辦機構對市第二人民醫院4 686名職工醫保門診患者、住院患者費用及醫療保險支付水平的分析可知，2011、2012、2013這三年門診人數分別為622人次、1 402人次和1 613人次；人均統籌支付分別是916.2元/月、907.98元/月，919.3 元/月；報銷比例分別是75.00%、74.96%和74.99%。

2.2　遼源市第二人民醫院2011～2013年度肝病住院患者費用

通過分析可知，2011、2012、2013這三年肝病住院患者分別是313人次、373人次、363人次，人均住院天數分別是19.1 d、21.0 d和19.9 d，符合醫療保險的費用分別是7 030.8元、8 315.32元和7 971.29元。人均統籌支付分別是5 056.52元、5 960.06元和6 200.54元。由于肝病抗病毒治療和慢性肝病的治療費用較高，時間較長，通過建立職工醫保制度，將肝病納入特殊疾病管理，對減輕患者門診費用負擔，引導其合理就醫和住院起到積極作用。

3　討論

3.1　確定總控目標

醫保經辦機構年度內所能征繳的基本醫療保險費，扣除支付經審批長期異地居住和因病轉診、轉院發生的醫療費用，以及總收入10%的調劑金，根據基金收、支預算的編制計劃情況，以定點醫療機構支出預算為基礎，統籌考慮物價水平、經濟增速等因素，剔除不合理支出，確定遼源地區醫保基金年度總額控制目標。定點機構年終超出總控目標的，扣除一定風險金，具體在雙方《服務協議》中明確，市第二人民醫院是我市定點醫療機構中一所。

3.2　分解控制目標

以近三到五年各定點醫療機構實際發生的合理醫療費用情況和醫療服務提供情況為基礎，將年度總額控制目標按照門診、住院等費用類別進行分解，并結合不同定點醫療機構級別、類別、特點、承擔的服務量以及選定的付費方式、結算辦法等因素，進一步細化落實到各定點醫療機構。建立復合式付費體系，制定結算標準確定程序與方法，逐步開展基于DRGs基礎的病種結算。

3.3　完善協議管理

針對因定額管理，分解住院，推諉患者，管理服務不足，過度醫療，入院指征掌握不嚴等問題，采取規范協議內容，加強對定點醫療機構監督檢查，針對不同付費方式明確監管重點環節，建立實時監控體系。

綜上所述，進行醫療付費方式的改革既是我國醫保體制的關鍵，又是我國醫療體制改革的核心 ［2］，而通過本次的調查研究表明，肝病特病門診的定額應用，在維護參保人合理需求，引導肝病參保患者門診就醫具有一定指導意義；對符合住院指征的肝病患者規范、合理治療，防止掛床住院、冒名住院起到一定疏導作用；根據病情，綜合的結算方式，適合我市醫療保險事業的發展。