去骨瓣減壓術在顱內血腫治療中的臨床分析

【摘要】目的　探討腦疝形成后去骨瓣減壓術的臨床治療方法和效果。方法 對我院神經外科收治的67例去骨瓣減壓術患者的臨床資料進行回顧性分析。結果　急診去骨瓣減壓術后死亡13例。成活的54例中愿意二次修補顱骨27例為對照組，不愿修補顱骨27例為觀察組。2組患者治療后生存情況的差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 去骨瓣減壓術是一種積極的搶救措施，術后半年左右應積極修補顱骨缺損，減少顱骨缺損給患者帶來的各種危害。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.13.040

作者單位：466700 河南省淮陽縣人民醫院神經外科

Clinical Analysis of Decompressive Craniectomy in Treatment of Intracranial Hematoma

LEI Dong Department of Neurosurgery， People's hospital in Huainan county， Huaiyang 466700， China

【Abstract】Objective To study the clinical treatment methods and effect of decompressive craniectomy after the formation of cerebral hernia. Methods The clinical data of 67 cases of patients with decompressive craniectomy were retrospectively analyzed in our hospital's department of Neurosurgery. Results After the emergency decompressive craniectomy， 13 cases died， 54 cases were survived. According to whether patients were willing to repair of skull， 54 cases were divided into observation group and control group. After treatment， 2 groups of patients of the situation is not the same， it has significant difference （P<0.05）. Conclusion Decompressive craniectomy is an active emergency measures. After treatment， patients should repair of skull defect actively and reduce the harm of skull defect for patients.

【Key words】　Decompressive craniectomy， Secondary epilepsy， Cranioplasty

顱內血腫是腦損傷中最常見最嚴重的繼發性病變，當腦損傷后顱內出血聚集在顱腔的一定部位而且達到相當的體積后，造成顱內壓增高，腦組織受壓而引起相應的臨床癥狀 ［1］。去骨瓣減壓術在顱腦損傷、腦血管病、腦腫瘤等各種中樞神經系統疾病中均有廣泛的應用。顱內壓頑固性升高，采用去骨瓣減壓術積極的治療措施，去除骨瓣，敞開硬腦膜，充分減壓，有利于健存的腦細胞功能恢復 ［2］。本文對67例去骨瓣減壓術患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在探討其臨床治療方法和效果，現進行如下報告。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年2月～2013年3月我院收治的67例腦挫傷及腦出血患者，入院時患者GCS評分13～15分者31例，8～12分者27例，小于8分者9例。入院時清醒后來陷入昏迷者38例，腦水腫并發腦中心疝患者煩躁不安、嗜睡者20例，深昏迷者9例。對光反射遲鈍25例，呼吸基本正常40例，抽搐發作者22例，去皮層強直者18例，四肢遲緩者12例。在成活的54例患者中，積極二次修補顱骨的27例為對照組，拒絕修補的27例為觀察組。觀察組和對照組的平均年齡分別是（46.3±3.8）歲和（45.6±4.1）歲，2組患者的年齡、性別及臨床治療無顯著性差異，具有可比性（P ＞0.05）。

1.2　影像學CT資料

所有患者均急診行CT平掃，24 h后均復查CT，遲發性血腫36例，中線結構移位側腦室前角受壓29例，雙側額葉腦挫裂傷伴蛛網膜下腔出血者34例，單純基底節出血12例。

1.3　手術方法

對于非對稱性的雙額葉腦挫傷，采用單側去骨瓣減壓術，對于雙側額葉腦挫傷并額葉較大血腫的，采用雙側額葉去骨瓣減壓術，中間保留骨橋，以便后期行顱骨修補術。對失活挫滅的腦組織給予清除，必要時行雙額極切除術，以做內減壓術。對于腦出血行血腫清除術加去骨瓣減壓術。

1.3　統計學方法

使用SPSS 15.0軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ 2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1　術后6個月隨訪中，GCS評分1分者4例，2分者6例，3分者11例，4分者15例，5分者10例。

2.2　在2組患者治療效果的比較中，在積極二次修補顱骨的27例對照組中，良好21例，基本自理3例，殘疾1例，植物生存1例，癲癇1例；拒絕修補的27例觀察組中，良好19例，基本自理3例，殘疾2例，植物生存2例，癲癇1例。

3　討論

高血壓腦出血、大面積腦梗塞、對沖性腦挫裂傷患者大多數起病急驟，病情危重，需急診行血腫清除術加去骨瓣減壓術。去骨瓣減壓術后，殘留的含鐵血黃素及細胞崩解產物易形成腦軟化灶及炎性肉芽腫，在腦內往往難以吸收而產生腦水腫、顱內高壓及癲癇，同時出現視力障礙、進行性視力損害乃至失明，其預后不容樂觀。去骨瓣減壓術挽救了大量垂危、重癥患者，但也給患者帶來了一些問題。術后恢復良好的患者，由于經濟原因，高齡，害怕手術，多不愿做二次顱骨修補術。由于顱骨的機械物理屏障消失，外傷極易傷及腦皮層組織，減壓窗腦組織塌陷，大氣壓易壓迫腦皮層組織，患者經常患癲癇，造成一系列的臨床癥狀。術后殘疾的患者，雖然存活，但會出現硬膜下積液、腦積水、癲癇等各種并發癥，甚至發生腦膨出、切口腦脊液漏、感染。這些并發癥的治療頗為棘手，特別是大骨瓣減壓后，患者腦結構失去物理學支撐，發生反復移位牽拉，導致腦毛細血管損害，靜脈回流受阻，加重病情甚至死亡 ［3］。因此，去骨瓣減壓后，要求盡早及時進行顱骨修補，保持顱腔內腦結構空間位置相對穩定，避免發生二次損傷，部分患者術后形成頑固性腦積水，腦組織長期從減壓窗向外膨出，造成腦組織在骨窗上嵌頓，給后期顱骨修補帶來很大困難。患者在經歷了顱腦損傷、腦出血昏迷、麻醉、手術、二次顱骨修補等一系列過程后，生理及心理會產生較大的變化，難以再次融入正常的社會生活中去，未做顱骨修補術后的患者思想壓力更大且復雜。因此，對于此類患者，應引起醫患雙方高度重視，密切生命體征監護及顱內壓監測，及時手術治療，充分內外減壓，清除挫滅失活的腦組織，打破危及生命的惡性循環。術后適時行顱骨修補術，不能因高齡，經濟原因貽誤修補手術。正規抗癲癇治療，減少各種手術后并發癥，做好術后心里疏導，使患者早日融入社會。