小兒心力衰竭的特點(diǎn)及治療

【摘要】目的　探討小兒心力衰竭的臨床治療效果。方法 選取臨床2012年3月～2014年3月收治的小兒心力衰竭患者60例臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果　經(jīng)治療心衰很快得以緩解12例，2小時(shí)后徹底控制30例，3小時(shí)后控制16例，無效2例，有效率為96.66%。結(jié)論 治療小兒心力衰竭，可應(yīng)用正性肌力藥物，加強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，增加心臟的泵血功能。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.13.081

作者單位：163711黑龍江省大慶市龍鳳區(qū)人民醫(yī)院

The Characteristics and Treatment on Pediatric Heart Failure

YUE Guojing People's Hospital of Daqing Longfeng District in Heilongjiang， Daqing 163711， China

【Abstract】Objective To study the clinical curative effect on pediatric heart failure. Methods To analysis the clinical data of 60 cases with pediatric heart failure. The cases were chosen from March 2012 to March 2014. Results After the treatment， 12 patients were soon relieved， 2 hours later， 30 cases patients were controlled， 3 hours later 16 cases patients were controlled， 2 cases were not effective， the effective rate was 96.66%. Conclusion To use the positive inotropic drugs， to enhance the myocardial contraction force， to slow the heart rate， in order to increase the pump function of the heart.

【Key words】　Pediatric heart failure， Treatment， Characteristics

心力衰竭是小兒常見的危重急癥，嬰幼兒急性心力衰竭較常見，多由先天性心臟解剖畸形、心肌疾病及重癥肺炎誘發(fā)。對(duì)小兒心力衰竭的治療應(yīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管；改善心肌能量供應(yīng)及營養(yǎng)代謝；針對(duì)不同基礎(chǔ)疾病和病程給予特殊治療 ［1］。選取臨床2012年3月～2014年3月收治的小兒心力衰竭患者60例臨床治療方法分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組小兒心力衰竭患者60例，男41例、女19例，年齡1.5個(gè)月～13歲，平均年齡6歲。先天性心臟病合并重癥肺炎25例，基礎(chǔ)病風(fēng)濕性心臟病12例，先天性心臟病并感染性心內(nèi)膜炎6例，心內(nèi)膜彈力纖維增生癥7例，擴(kuò)張型心肌病5例，先天性心臟病合并病毒性心肌炎5例。

1.2　方法

1.2.1　正性肌力藥物　地高辛是最常用的安全、有效的正性肌力藥，其作用除了抑制心肌細(xì)胞膜Na +-K +-ATP離子泵，提高細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度，促進(jìn)鈉、鈣交換，繼而使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度提高，增強(qiáng)心肌興奮-收縮偶聯(lián)，增加正性變力作用及負(fù)性變傳導(dǎo)作用外，洋地黃仍為抗心力衰竭治療的首選藥物。多巴胺的藥理效應(yīng)與劑量密切相關(guān)，小劑量2～5 μg/（kg?min）時(shí)，興奮多巴胺受體，尿量增加；中等量5～10 μg/（kg?min），興奮β 1受體，增加心肌收縮力，加快心率，并擴(kuò)張腎血管，尿量增加；大劑量＞15 μg/（kg?min）則興奮α受體，使周圍血管收縮，外周阻力增加，加重心臟后負(fù)荷，故應(yīng)用時(shí)必須嚴(yán)格掌握滴藥速度和劑量；多巴酚丁胺為多巴胺衍化物，藥效較多巴胺顯著，對(duì)心肌正性肌力作用更強(qiáng)，2～5 μg/（kg?min），逐漸遞增至10～15 μg/（kg?min）靜脈滴注；異丙腎上腺素有增加心肌收縮力的作用，同時(shí)也有使心率加快、血壓降低及增加異位搏動(dòng)點(diǎn)的興奮性之弊端，0.05～0.5 μg/（kg?min）靜脈滴注。

1.2.2　利尿劑　呋塞米1～2 mg/kg每次，每日2～3次。可口服，靜脈滴注或肌肉注射，具有髓袢上升支，抑制鉀吸收的作用。依他尼酸0.5～1 mg/kg每次，每日2～3次，靜脈滴注，具有促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管、排鉀的作用。氫氯噻嗪1～2 mg/kg每次，每日2次，口服，可以集合腎小管，保鉀的作用。

1.2.3　血管擴(kuò)張劑　硝酸甘油0.5～3 μg/（kg?min），靜脈滴注，可以擴(kuò)張靜脈。口服硝酸異山梨酯0.5～1 mg/（kg?d），分3次，可擴(kuò)張靜脈。硝普鈉0.5～3 μg/（kg?min）口服；最大10 μg/（kg?min）靜脈滴注，可起到擴(kuò)張動(dòng)、靜脈的作用。口服哌唑嗪30～50 μg/（kg?d）分3次由小到大遞增，可以擴(kuò)張動(dòng)、靜脈。

1.3　頑固性心力衰竭的加強(qiáng)治療

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）常用藥物有依那普利，0.08 ～0.1 mg/（kg?d），每日1次；苯那普利，0.1～0.3 mg/（kg?d），每日1次，小劑量開始遞增；卡托普利0.2～0.4 mg/（kg?d），分2次服，療程2～6個(gè)月以上。美托洛爾劑量初始為0.2～0.5 mg/（kg?d），分2次服2～3周內(nèi)逐步增至最大耐受量2 mg/（kg?d），分2次服，療程2～6個(gè)月以上。

2　結(jié)果

經(jīng)治療心衰很快得以緩解12例，2小時(shí)后徹底控制30例，3小時(shí)后控制16例，無效2例，有效率為96.66%。

3　討論

兒科心力衰竭的診斷比較困難，目前仍以臨床指標(biāo)為主，無創(chuàng)性二維超聲心動(dòng)圖測定心功能的各項(xiàng)指標(biāo)雖有一定局限性，但相對(duì)可作為一種客觀的參考指標(biāo)。有創(chuàng)性經(jīng)導(dǎo)管測定肺楔壓較難為患兒接受，核素心功能測定，心室血池掃描法及多普勒心肌組織顯像法，比較敏感可靠，但設(shè)備昂貴，不易普及。

兒童對(duì)藥物較敏感，應(yīng)按其不成熟程度適當(dāng)減少劑量，以達(dá)到臨床療效的血藥濃度，由于個(gè)體差異較大，因此洋地黃應(yīng)用劑量也需幾度調(diào)整，使其達(dá)到療效，減少中毒。具體應(yīng)用需根據(jù)年齡、心力衰竭程度、病情緩急及個(gè)體差異來選用不同制劑及調(diào)整劑量，如早產(chǎn)兒及生后2周內(nèi)新生兒由于肝、腎功能尚未完善，易發(fā)生蓄積中毒，劑量宜偏小 ［2］。另外，當(dāng)心肌有炎癥、缺血、缺氧、缺鉀等情況時(shí)對(duì)洋地黃敏感性增加，故除重癥急性心力衰竭需用靜脈制劑外，多數(shù)慢性心力衰竭或病情許可者可采用地高辛維持量法，更為安全。多巴胺直接作用于心肌的β 1-腎上腺素能受體，加強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)選擇性地作用于多巴胺受體，使腎、腦、冠狀動(dòng)脈血管及腸系膜血管擴(kuò)張，降低周圍血管阻力，調(diào)整有效循環(huán)量的分布，還可增加腎小球?yàn)V過率及腎血流量，從而增加心排出量。利尿劑可抑制腎小管對(duì)水、鈉再吸收及增加排泄，減輕心臟前負(fù)荷。根據(jù)病情急緩可選用不同制劑。急性心力衰竭時(shí)常用髓袢升支利尿劑，如呋塞米等，作用強(qiáng)，起效快，但連續(xù)使用排鉀多，易致電解質(zhì)紊亂，使用時(shí)需注意 ［3］。慢性心力衰竭可采用較緩和的集合小管抑制劑或遠(yuǎn)曲腎小管抑制劑，且應(yīng)根據(jù)病情選擇排鉀和保鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用及間歇使用，效果較佳 ［4］。