環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位6例的臨床分析

【摘要】 目的 分析環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診治方法。方法 回顧性分析6例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者臨床資料。結(jié)果　經(jīng)治療3例一次復(fù)位成功，2例2次復(fù)位成功，1例發(fā)現(xiàn)較晚在2個(gè)月后逐漸恢復(fù)。結(jié)論 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是治療環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.15.065

工作單位：130021吉林省人民醫(yī)院

Clinical Analysis of 6 Cases of Arytenoid Dislocation

HUANG Yang The people's Hospital of Jilin Province，Changchun 130021，China

【Abstract】Objective To analyze the diagnosis and treatment of arytenoid dislocation. Methods A retrospective analysis of 6 cases of arytenoid dislocation in patients with clinical data. Results After the treatment of 3 cases of a successful reduction in 2 cases, 2 reduction, 1 cases found late gradually recovered after 2 months. Conclusion Early detection, early diagnosis, early treatment is the key treatment of arytenoid dislocation.

【Key words】Arytenoid dislocation，Diagnosis，Treatment

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是一種罕見的全麻插管并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.097% ［1］，其臨床表現(xiàn)為患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)聲功能和吞咽功能障礙，甚至失聲，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且容易引起醫(yī)療糾紛，故這種并發(fā)癥已經(jīng)越來越受到臨床醫(yī)生的重視。我院回顧性分析6例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

6例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的患者，年齡52～78歲，平均年齡61.8歲，男2例，女4例。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)2例，直腸癌根治術(shù)1例，胃癌根治術(shù)2例，結(jié)腸癌根治術(shù)1例。所有患者術(shù)前均給予胃腸減壓，所有患者均為全麻插管麻醉，術(shù)后均送入ICU。麻醉插管的置管時(shí)間為5～20小時(shí)。其中5例插管順利，1例由于是困難氣道，插管3次成功。

所有患者術(shù)前均發(fā)音良好，術(shù)后2～14天出現(xiàn)聲音嘶啞，輕度咽痛，發(fā)音疲勞，進(jìn)流質(zhì)飲食出現(xiàn)嗆咳，2例出現(xiàn)失聲，無氣急和紫紺。請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，間接喉鏡檢查，見兩側(cè)聲帶不處于同一水平位置，一側(cè)聲帶呈旁正中位，運(yùn)動(dòng)受限，軟骨向后外移位，兩側(cè)杓狀軟骨不對(duì)稱，診斷為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。此外纖維喉鏡、動(dòng)態(tài)喉鏡的檢查更有助于診斷和鑒別診斷，必要時(shí)可行CT三維重建。喉肌電圖檢查有助于與喉返神經(jīng)麻痹鑒別。

1.2　治療方法

確診后及時(shí)行環(huán)杓關(guān)節(jié)閉合復(fù)位，即杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)， 6例患者均選用局麻，便于術(shù)中觀察復(fù)位效果。向后方脫位，將復(fù)位器置于患側(cè)梨狀窩底部，順環(huán)杓環(huán)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡向前向內(nèi)撥動(dòng)杓狀軟骨；向前向內(nèi)側(cè)脫位，將復(fù)位器輕輕置于患側(cè)杓狀軟骨前內(nèi)方，在患者發(fā)聲時(shí)向后外方撥動(dòng)杓狀軟骨。一般一次局麻可實(shí)施撥動(dòng)操作1～5次。復(fù)位完成后囑患者發(fā)音，觀察杓狀軟骨動(dòng)度。若雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)較之前對(duì)稱，關(guān)節(jié)動(dòng)度增加，患側(cè)聲帶向內(nèi)移位，發(fā)聲得到改善，說明復(fù)位成功。若恢復(fù)不滿意，可再撥動(dòng)1～2次，若效果仍不滿意，3天后再復(fù)位一次，最多可復(fù)位3次。術(shù)后給予抗生素及霧化吸入治療。

2　結(jié)果

本組6例中，一次復(fù)位成功3例，2次復(fù)位成功2例，發(fā)現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后2～4天，恢復(fù)效果較好。有1例因發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚（術(shù)后第14天），復(fù)位不理想，2個(gè)月后逐漸恢復(fù)。

3　討論

近年來隨著全麻插管比例逐年增高，氣管插管技術(shù)日益普及，導(dǎo)致其發(fā)病率有增多趨勢(shì)。氣管插管是臨床麻醉中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位既可能發(fā)生于插管困難的患者，也可能發(fā)生于插管順利的患者。

杓狀軟骨，又名披裂軟骨，位于環(huán)狀軟骨板后上緣。呈三角錐形，左右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)。通過兩側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)的滑動(dòng)和跨動(dòng)來完成對(duì)聲門的開閉，是一對(duì)活動(dòng)靈活的關(guān)節(jié)。其關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，在外力作用下杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨間原有關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)關(guān)系出現(xiàn)異常，發(fā)生脫位 ［2］。

引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因考慮以下幾個(gè)方面：（1）氣管插管時(shí)喉鏡片置入過深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動(dòng)，喉鏡顯露聲門時(shí)鏡片頂端牽拉會(huì)厭及杓會(huì)厭褶，使其張力過大，使杓狀軟骨受到牽拉而脫位。（2）導(dǎo)管的尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨造成脫位 ［3］。（3）麻醉誘導(dǎo)時(shí)，肌松藥未充分起效的情況下行氣管插管，患者吞咽、嗆咳等動(dòng)作牽拉喉上下移動(dòng)，可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。（4）插管時(shí)助手按壓喉體也可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。（5）術(shù)中頸部過度后伸，導(dǎo)致氣管及其周圍組織彈性下降，特別是老年患者極易發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。（6）拔管時(shí)未充分放氣的套囊壓迫杓狀軟骨，造成杓狀軟骨向后、外移位。拔管時(shí)機(jī)過遲，患者清醒后不能耐受導(dǎo)管，躁動(dòng)時(shí)自行拔出導(dǎo)管，導(dǎo)管套囊沒有放氣，造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。（7）環(huán)杓關(guān)節(jié)隨著年齡的增長而發(fā)生不同程度的退行性改變，所以老年患者環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率較高。（8）術(shù)后保留氣管導(dǎo)管的患者中環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率較高，其原因可能是在術(shù)后留管過程中，吞咽、嗆咳等動(dòng)作使喉頭上下移動(dòng)，牽拉杓狀軟骨內(nèi)收，聲帶與氣管摩擦，造成杓狀軟骨脫位或聲帶粘膜損傷。（9）胃管長期處于中間位時(shí)支配杓狀軟骨后面及中間肌肉的喉返神經(jīng)后側(cè)支受壓或肌肉痙攣，引起杓狀軟骨過度牽拉，環(huán)狀軟骨后潰瘍形成、感染、聲門功能障礙等導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。

本組病人均為老年患者，平均年齡61.8歲，胃腸道、膽道手術(shù)的患者術(shù)后均需要較長時(shí)間保留胃管，且患者術(shù)后回ICU，保留氣管導(dǎo)管的時(shí)間也相對(duì)長，另外困難氣道多次反復(fù)插管，插管、拔管時(shí)的操作不當(dāng)，插管時(shí)機(jī)掌握不好等多種原因都可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可以通過以下措施預(yù)防：

（1）熟練掌握氣管插管操作，忌用暴力及不適當(dāng)?shù)墓苄荆礴R不要插入過深。禁忌不適當(dāng)?shù)暮硗馐骸＃?）選擇合適氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管外用潤滑油減少摩擦阻力，氣管拔管時(shí)氣囊應(yīng)充分放氣。（3）麻醉完全，準(zhǔn)確判斷插管時(shí)機(jī)，避免嗆咳、吞咽，減少插管時(shí)喉肌張力。（4）注意麻醉維持中頭的位置固定，氣管導(dǎo)管的固定，導(dǎo)管既不能過深，也不能過淺，避免導(dǎo)管的牽拉移動(dòng)，保證麻醉狀態(tài)下聲帶不受外力作用。（5）術(shù)后保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持者，條件允許時(shí)盡早拔管。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、治療、觀察護(hù)理涉及多個(gè)科室，各科時(shí)間應(yīng)多加強(qiáng)溝通，共同討論防治措施。麻醉醫(yī)生在術(shù)前詳細(xì)了解患者的一般狀況及病史，對(duì)伴有誘發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位高危因素的患者，術(shù)前要充分有效的溝通。插管和拔管時(shí)避免上述不當(dāng)?shù)牟僮鳎g(shù)后及時(shí)對(duì)患者隨訪，發(fā)生情況及時(shí)治療，并與患者及家屬溝通，取得理解和諒解，減少醫(yī)療糾紛。若發(fā)現(xiàn)過晚，脫位關(guān)節(jié)長期停留在關(guān)節(jié)腔外，由于炎癥、粘連使關(guān)節(jié)難以復(fù)位。從本次研究可知，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是可以預(yù)防和治愈的。