帕金森病立體定向手術(shù)治療分析

【摘要】目的 探討帕金森病立體定向手術(shù)治療方法效果。方法 選取2010年1月～2014年6月收治的帕金森病立體定向手術(shù)治療患者30例臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 本組收治的30例帕金森病患者，經(jīng)治療顯效18例，改善10例，無效2例，總有效率93.33％。結(jié)論 目前常用的手術(shù)方法為顱內(nèi)核團(tuán)毀損治療。腦深部慢性電刺激術(shù)，基因治療和神經(jīng)組織移植臨床應(yīng)用較少。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.05.069

作者單位：161041 齊齊哈爾，東北特鋼集團(tuán)北滿特鋼有限公司職工醫(yī)院

The Analysis of Stereotactic Surgery Treatment of Parkinson

YANG Guangyu Hospital for Workers of Northeast Special Steel Group，Bei Man Co. Ltd，Qiqihaer 161041，China

【Abstract】

Objective The stereotactic surgery treatment method and its efficacy in treatment of Parkinson are to be investigated. Methods Analyze the clinical treatment data selected from parkinson patients who are given stereotactic surgery treatment in hospital from January 2010 to June 2014. Results Of all 30 cases，there are 18 cases of efficiency，10 cases of improvement，and the other 2 cases of ineffectiveness; the efficiency rate is up to 93.33％ in total. Conclusion So far，the most widely-used surgical method has been intracranial lesion of nucleus treatment，while，the chronic deep-brain stimulation treatment，gene therapy and neural tissue transplantation treatment are rarely used in clinical treatment.

【Key words】 Parkinson，Stereotactic surgery，Surgical treatment

帕金森病是一種慢性進(jìn)展性疾病，無法治愈。立體定位儀的應(yīng)用是帕金森病外科治療上的一項重要技術(shù)改進(jìn)。外科手術(shù)包括腦內(nèi)核團(tuán)毀損、腦深部慢性電刺激、神經(jīng)組織移植及基因治療。目前主要采用蒼白球切開術(shù)和丘腦切開術(shù) ［1］。選取2010年1月～2014年6月收治的帕金森病立體定向手術(shù)治療患者30例臨床資料進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組收治的帕金森病立體定向手術(shù)治療患者30例，其中男17例，女13例，年齡43～72歲，平均62歲。臨床表現(xiàn)震顫型8例，僵直型10例，震顫僵直型12例。

1.2 方法

1.2.1 安置定向儀頭環(huán) 在局麻下進(jìn)行，安裝時注意頭環(huán)與OM線平行。如行CT定位，頭釘位置應(yīng)避免對定位靶點的干擾和偽影。

1.2.2 靶點解剖定位 CT或MRI薄層掃描確定靶點位置。在神經(jīng)影像學(xué)基礎(chǔ)上，獲得初步腦立體定向手術(shù)靶點三維坐標(biāo)的過程，稱為解剖定位過程。索取靶點坐標(biāo)的難點在于定位運用各種臨床數(shù)據(jù)并參考標(biāo)準(zhǔn)圖譜精確定位，克服個體差異的過程。這是目前較廣泛應(yīng)用的解剖定位技術(shù)。丘腦切開后外側(cè)核的不同部位所獲療效不盡相同。損毀VL的前部或前上部時，以解除少動和強(qiáng)直為主；損毀后部或后下部時，以解除震顫為主。

1.2.3 立體定向手術(shù) 常規(guī)全頭消毒。切口局麻及鉆孔，選在眉間后10～12 cm，中線旁開2～3 cm處，作縱形切開頭皮、顱骨鉆孔、切開硬膜。選擇蒼白球腹后內(nèi)側(cè)切開，切口稍靠前外，丘腦切開稍靠后內(nèi)方。

1.2.4 功能定位或電生理定位 功能定位是指采用電生理技術(shù)對靶點的解剖坐標(biāo)進(jìn)行功能確認(rèn)的過程，除了常規(guī)應(yīng)用的阻抗值、電刺激等外，近年來微電極制圖技術(shù)，包括微電極記錄、刺激和電阻監(jiān)測的電生理手段的應(yīng)用，有效地解決了靶點坐標(biāo)的術(shù)中確認(rèn)，使定位精度明顯提高，能避免由于個體差異，MRI、CT定位系統(tǒng)誤差和術(shù)中腦脊液流失引起腦移位偏差所造成的定位誤差，是功能神經(jīng)外科定位技術(shù)在帕金森病（PD）定向手術(shù)中應(yīng)用的發(fā)展 ［2］。使用毀損電極探針作為刺激電極，采用單相或雙相矩形波，恒電流刺激器對靶點刺激，使用電流強(qiáng)度可隨組織不同而調(diào)整。對于丘腦腹外側(cè)和腹中間核刺激，適宜的電刺激參數(shù)為6 Hz、3～4 mA或60 Hz、1～2 mA。蒼白球刺激參數(shù)運動域值為1～3 V，感覺域值1.5～2.8 V。可根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整探針位置后重復(fù)上述程序。

2 結(jié)果

均藥物治療癥狀不能控制而采用立體定向毀損治療，震顫型8例震顫均消失，僵直型10例僵直均明顯改善，震顫僵直型12例震顫消失，僵直明顯改善。

3 討論

帕金森病外科治療都不是根治性手術(shù)，手術(shù)治療的目的是改善癥狀，減輕病情、病程延長，減少患者痛苦。因此，并非所有的帕金森患者都適合手術(shù)治療，外科治療的患者的經(jīng)驗認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病情程度、全身機(jī)能狀況、患者的配合程度等決定是否手術(shù)，并根據(jù)臨床類型選擇手術(shù)靶點和手術(shù)方式。

帕金森病外科治療的適應(yīng)于年齡一般在70歲以下，無重要臟器的功能障礙。但年齡尚不是絕對因素。原發(fā)性帕金森病至少患有下列4個主要癥狀中的兩個：靜止性震顫、運動遲緩。齒輪樣肌張力增高和姿勢平衡障礙（其中之一必須是靜止性震顫或運動遲緩）。沒有小腦和錐體系損害體征，并排除繼發(fā)性帕金森綜合征。患者經(jīng)過全面和完整的藥物（左旋多巴）治療，對左旋多巴治療有明確療效，但目前療效明顯減退，并出現(xiàn)癥狀波動（劑未和開關(guān)現(xiàn)象）和（或）運動障礙等副作用。患者獨立生活能力明顯減退，但生活能自理，病情為中或重度。無明顯癡呆和精神癥狀，CT掃描和磁共振成像檢查沒有明顯腦萎縮。無明顯的智能障礙，能配合醫(yī)生完成各種指令或動作。全身情況良好，無明顯心、肝、腎等疾病，無明顯手術(shù)禁忌證。

目前常用的毀損性手術(shù)，包括丘腦切開術(shù)、蒼白球切開術(shù)、丘腦底核切開等，一般根據(jù)患者的表現(xiàn)選擇不同的手術(shù)類型。盡管蒼白球切開手術(shù)特別是蒼白球腹后外側(cè)核（GPe），對震顫也有較好的效果，但并不能完全消除震顫，達(dá)到非常理想的效果 ［3］。運用蒼白球切開術(shù)治療PD，發(fā)現(xiàn)其對強(qiáng)直療效較佳，對震顫療效較差。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)、電生理技術(shù)、立體定向技術(shù)等的進(jìn)步，定位更加準(zhǔn)確，并發(fā)癥明顯減少，應(yīng)用日益廣泛。

反復(fù)驗證每一數(shù)據(jù)，術(shù)中操作輕柔，隨時注意患者的反應(yīng)，檢查患者肢體活動、視力視野等，避免誤損傷。術(shù)后密切觀察患者意識變化及生命體征，若出現(xiàn)嗜睡，偏癱，應(yīng)疑毀損灶有出血可能；我們曾有一患者術(shù)后7 d突發(fā)意識障礙，出現(xiàn)顱內(nèi)大量出血，行緊急開顱手術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)用地塞米松；如有高溫、呃逆等，應(yīng)給予降溫，鎮(zhèn)靜藥物及對癥處理。