60例HELLP綜合征治療體會(huì)

【摘要】 目的 探討HELLP綜合征的臨床處理方法。方法 選取臨床60例發(fā)生HELLP綜合征患者臨床治療方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果 60例患者入院后積極完善相關(guān)檢查，對(duì)癥處理，均在抽搐控制后及時(shí)終止妊娠，均獲出院，無(wú)死亡病例發(fā)生。結(jié)論 對(duì)HELLP綜合征需積極治療妊高征，解痙、擴(kuò)容、降壓、補(bǔ)充血制品，以提高膠體滲透壓，糾正凝血因子的不足，盡快終止妊娠。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.05.104

作者單位：166400黑龍江省大慶市肇州縣肇州鎮(zhèn)衛(wèi)生院

The Treatment Experience in 60 Cases of HELLP Syndrome

WU Shurong Health Hospital of Zhaozhou Town，Zhaozhou County，Daqing 166400，China

【Abstract】

Objective To study the HELLP syndrome in the clinical treatment. Methods To analysis the 60 cases in clinical HELLP syndrome treatment. Results To actively improve the relevant inspection，symptomatic treatment，timely termination of pregnancy after seizure control，have been discharged，no deaths occur. Conclusion For treatment the HELLP syndrome，it is need to treat pregnancy-induced hypertension syndrome，spasmolysis，expansion，antihypertensive，supplement blood products，in order to improve the colloid osmotic pressure，correct blood coagulation factor deficiencies，termination of pregnancy as soon as possible.

【Key words】 HELLP syndrome，Treatment

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦及25歲以上婦女，病情兇險(xiǎn)，但及時(shí)終止妊娠能改善母兒預(yù)后。最早可在17周出現(xiàn)，多數(shù)發(fā)生于37周前，約70％發(fā)生在分娩前，也可發(fā)生于產(chǎn)后，多見(jiàn)于產(chǎn)后48 h內(nèi) ［1］。臨床可出現(xiàn)右上腹不適、疼痛、全身乏力、惡心、嘔吐，也有部分患者表現(xiàn)為抽搐、黃疸、胃腸道出血、血尿、甚至發(fā)生胎盤早剝、急性腎衰竭、肺水腫、肝包膜下血腫、DIC等，也常伴有FGR。選取臨床2012年1月～2014年3月收治的發(fā)生HELLP綜合征患者60例臨床治療方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組收治的60例發(fā)生HELLP綜合征患者，年齡最小23歲，最大37歲，平均29歲。孕齡29～41周，平均34周。初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦25例。全身抽搐35例入院，產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)抽搐25例。臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹或劍突下疼痛不適，可有惡心、嘔吐。血壓升高可高達(dá)160/110 mm Hg，右上腹壓痛、肌緊張，可有皮膚輕度黃染，水腫，體重顯著增加。網(wǎng)織紅細(xì)胞＞0.015，血清總膽紅素≥20.5 μmol/l，乳酸脫氫酶（LDH）升高出現(xiàn)最早，血小板計(jì)數(shù)＜100×10 9/L。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 針對(duì)重度子癇前期：降低血壓，控制抽搐，硫酸鎂和降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，防止高血壓腦病，必要時(shí)應(yīng)用利尿藥，防止心力衰竭。糾正貧血，控制出血。輸新鮮血液：補(bǔ)充血容量及凝血因子；成分輸血，血小板20×10 9/L以下時(shí)，輸血小板懸液。抗血小板聚集：新鮮凍干血漿 ［2］。含有豐富的凝血因子，尤其是抗凝血酶靜脈滴注。可行血漿置換，降低血小板聚集。抗血栓治療。解除血小板聚集，方法為服用阿司匹林50 mg/次，1次/天；雙嘧達(dá)莫100 mg/d；氨茶堿每次0.1～0.2 g/次，3次/天，前列腺素I 2（PGI 2）5 ng/（min?kg）靜脈注射。

1.2.2 終止妊娠的方式 終止妊娠是根本的治療措施。終止妊娠時(shí)間取決于疾病的嚴(yán)重程度、胎盤儲(chǔ)備，孕齡及胎兒宮內(nèi)安危。多選擇硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)，當(dāng)HELLP綜合征診斷成立后，經(jīng)藥物治療24 h，應(yīng)終止妊娠，術(shù)后繼續(xù)治療，對(duì)母兒安全有利。剖宮產(chǎn)時(shí)如發(fā)現(xiàn)患者有大量腹水，應(yīng)特別警惕產(chǎn)后第1個(gè)24 h內(nèi)充血性心力衰竭的發(fā)生，有腹水者心力衰竭發(fā)生率是無(wú)腹水者的6倍。如果血小板＞100×10 9/L硬膜外麻醉安全，否則應(yīng)選擇全麻。

1.2.3 圍生兒監(jiān)護(hù) HELLP綜合征對(duì)圍生兒的主要危險(xiǎn)是早產(chǎn)，適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素治療，促進(jìn)胎肺成熟度，常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素48 h，甚至分娩不能推遲24～48 h者也應(yīng)該用，減少NRDS、壞死性小腸炎、腦室內(nèi)出血的發(fā)生。產(chǎn)后常規(guī)檢查新生兒全血，因?yàn)榇蠹s有21％胎兒合并白細(xì)胞減少、33％合并血小板減少。

1.2.4 產(chǎn)后監(jiān)護(hù) 產(chǎn)后患者最好放在ICU治療，繼續(xù)密切觀察，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用至產(chǎn)后，以防止血小板再聚集，直至產(chǎn)婦血小板持續(xù)上升、LDH持續(xù)下降、尿量增多，不用利尿藥時(shí)，連續(xù)2 h尿量＞100 ml/h，加強(qiáng)降壓，血壓控制后平均動(dòng)脈壓＜120 mm Hg（16.0 kPa）。每12 h查1次血小板、LDH，直至出現(xiàn)明顯的恢復(fù)表現(xiàn)。

2 結(jié)果

60例患者入院后積極完善相關(guān)檢查，對(duì)癥處理，均在抽搐控制后及時(shí)終止妊娠，均獲出院，無(wú)死亡病例發(fā)生。

3 討論

HELLP綜合征多數(shù)發(fā)生于孕37周前，但也有發(fā)生在產(chǎn)后。孕婦年齡大多在25歲以上。由于HELLP綜合征的臨床表現(xiàn)較為模糊，常常給診斷帶來(lái)困難。大約有90％的患者有全身乏力和不適感，65％主訴為上腹部或右上腹部疼痛，30％的患者有惡心嘔吐，31％的患者有頭痛。有的表現(xiàn)為流感樣癥狀，部分患者也可伴發(fā)抽搐、黃疸、胃腸道出血、血尿、齒齦出血，或腎區(qū)、胸部或肩胛部疼痛，不一定伴有高血壓和蛋白尿。HELLP綜合征實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)中，主要是血小板減少，最早出現(xiàn)異常的指標(biāo)，各種指標(biāo)的變化一般常持續(xù)到產(chǎn)后第2 d開始恢復(fù) ［3］。血小板減少的臨床意義，除了表明凝血功能損害還表明了病理變化的嚴(yán)重程度，總的說(shuō)來(lái)，血小板計(jì)數(shù)越低，母體和胎兒的發(fā)病率和病死率越高。HELLP綜合征患者的體格檢查可以沒(méi)有任何陽(yáng)性體征，但90％的孕婦有右上腹壓痛。不伴或有輕微的高血壓和蛋白尿。多數(shù)患者在開始時(shí)誤診為膽囊炎、胃腸炎及特發(fā)性血小板減少癥等等。在診斷時(shí)應(yīng)注意與妊娠期急性脂肪肝、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征相鑒別。

一旦診斷HELLP綜合征，應(yīng)監(jiān)測(cè)肝酶和血小板計(jì)數(shù)，通常在產(chǎn)后這些指標(biāo)進(jìn)一步異常，其峰值在產(chǎn)后24～48 h。LDH指標(biāo)的高峰提示血小板計(jì)數(shù)將逐漸恢復(fù)正常。血小板的最低值（如血小板計(jì)數(shù)低于40×10 9/L）可預(yù)示出血性并發(fā)癥的發(fā)生。肝臟的影像學(xué)檢查和肝活檢結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與HELLP綜合征的嚴(yán)重程度并不一定呈正相關(guān)。