胸內(nèi)甲狀腺腫的麻醉方法分析

【摘要】目的　探討胸內(nèi)甲狀腺腫的麻醉方法。方法　對(duì)10例胸內(nèi)甲狀腺腫患者的臨床麻醉方法進(jìn)行分析。結(jié)果 所有患者麻醉平穩(wěn)，效果滿意。結(jié)論 有惡性可能必須采取胸骨正中切口以徹底切除腫瘤，以氣管內(nèi)插管全麻為主。如胸骨后甲狀腺腫腫塊不大，臨床診斷為良性，而采用頸部橫切口者，亦可采用頸叢神經(jīng)阻滯或頸部硬膜外麻醉。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.028

作者單位：150100 黑龍江省雙城市人民醫(yī)院

Analysis of Anesthesia Methods in Treatment of Intrathoracic Goiter

ZHANG Liqiang　The People's Hospital of Shuang Cheng，Shuangcheng 150100，China

【Abstract】

Objective　To study anesthesia methods in treatment of intrathoracic goiter. Methods To analyze clinical anesthesia treatment data selected selected from 10 patientswith intrathoracic goiter. Results　All patients are cured with favorable anesthesia treatment and the treatment achievessatisfactory anesthesia effects. Conclusion　It is required to take median sternotomy operation with general endotracheal intubation anesthesia treatment in priority for patients who suffer from malignant tumor in order to completely remove the tumor; on the other side, for patients whose goiter tumor is not big and diagnosed as benign with neck crosscutting wound, they are suggested to adopt cervical plexus block as well as cervical epidural anesthesia treatment.

【Key words】Intrathoracic goiter，Anesthesia，Methods

胸內(nèi)甲狀腺瘤有來自頸部正常解剖位置的腫大的甲狀腺向胸內(nèi)墜入被稱為墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫者，亦有于胚胎期甲狀腺胚基離開原基并在縱隔內(nèi)發(fā)育被稱為迷走性甲狀腺腫者。大多數(shù)胸內(nèi)異位甲狀腺需手術(shù)治療，以防甲狀腺逐漸增大而使壓迫癥狀加重。選取2011年1月～2014年3月收治的胸內(nèi)甲狀腺瘤患者10例麻醉方法進(jìn)行分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的胸內(nèi)甲狀腺瘤患者10例，其中男4例，女6例，年齡50～69歲，平均年齡62歲。臨床表現(xiàn)為呼吸道壓迫癥狀5例，頸部可觸及腫物5例，吞咽困難2例，聲音嘶啞2例。

1.2　方法

1.2.1　麻醉前檢查　臨床主要依靠輔助檢查。（1）通過X線與CT檢查以明確甲狀腺的部位、大小、形狀，氣管是否受壓、有無異位，受壓部位狹窄情況，以及氣管壁是否被腫瘤浸潤(rùn)。（2）有無呼吸急迫、呼吸道梗阻、體位性呼吸困難等氣管受壓癥狀。（3）有無吞咽困難等食管受壓迫癥狀。（4）有無聲音嘶啞、聲帶麻痹壓迫喉返神經(jīng)癥狀。（5）有無頸靜脈回流障礙和大血管受壓癥狀，評(píng)估循環(huán)受損程度，有必要對(duì)可做上肢靜脈壓測(cè)定。（6）有無甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，可通過檢查T 3、T 4與TSH（促甲狀腺激素）。（7）通過心電圖了解有無心肌受累、心律　　　　　失常。

1.2.2　麻醉前準(zhǔn)備 （1）首先根據(jù)X線與CT檢查結(jié)果，得知?dú)夤苁軌翰课弧⑹軌撼潭扰c管腔大小，多準(zhǔn)備幾根口徑不同的氣管內(nèi)導(dǎo)管，以便氣管導(dǎo)管前端可越過氣管受壓的狹窄部位。但甲狀腺腫惡性病變氣管壁受到浸潤(rùn)，插管觸及該處極易破潰出血，甚至招至呼吸道阻塞而窒息，故應(yīng)注意導(dǎo)管不應(yīng)觸及腫瘤。（2）呼吸道感染者應(yīng)控制感染，呼吸困難者給予氧治療。吞咽困難、脫水與電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)缺乏者，應(yīng)通過鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)品并糾正脫水與電解質(zhì)紊亂。心功能受損者改善心功能 ［1］。（3）甲狀腺瘤合并甲狀腺功能亢進(jìn)者，術(shù)前給予抗甲狀腺藥物治療。每日給甲基硫氧嘧啶服用。

1.2.3　麻醉前用藥　甲狀腺功能亢進(jìn)病人基礎(chǔ)代謝率多半增高，精神緊張、情緒不穩(wěn)、易于激動(dòng)，故術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜藥用藥劑量。有的病人害怕手術(shù)、精神特別緊張，用一般的鎮(zhèn)靜藥物不能使其鎮(zhèn)靜者，可于術(shù)晨入手術(shù)室前靜注地西泮（安定）或羥丁酸鈉使其入睡后再進(jìn)手術(shù)室。但在給藥后到送入手術(shù)室途中，要有加壓給氧設(shè)備，同時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度（SpO 2），以確保安全。

1.2.4　麻醉處理　（1）麻醉誘導(dǎo)：無呼吸道壓迫癥狀亦未合并甲狀腺功能亢進(jìn)者，可按一般胸科病人進(jìn)行麻醉處理，靜注硫噴妥鈉、琥珀膽堿或其它非去極化肌松劑后，氣管內(nèi)插管。如有呼吸道受壓并較嚴(yán)重者，應(yīng)采用清醒氣管內(nèi)插管的方法，即于咽喉部進(jìn)行充分表面麻醉與充分供氧后在清醒狀態(tài)下氣管內(nèi)插管，除非甲狀腺瘤惡變侵犯及氣管，氣管導(dǎo)管的前端應(yīng)越過受壓氣管的狹窄部位，以使氣道通暢。（2）麻醉維持：全麻氣管內(nèi)插管病人，可采用靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉與神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉。麻醉藥應(yīng)選用對(duì)甲亢影響小的藥物，如硫噴妥鈉、γ-羥丁酸鈉、氧化亞氮、安氟醚、異氟醚、七氟醚等麻醉藥，而氯胺酮可興奮交感神經(jīng)中樞，升高血漿兒茶酚胺濃度，使病人血壓升高、心率加快，不宜采用。氣管插管后在麻醉與手術(shù)過程中氣道或大血管仍受壓嚴(yán)重時(shí)，則應(yīng)盡快開胸減壓，必要時(shí)請(qǐng)術(shù)者將瘤體托起或用線牽引，以減輕壓迫癥狀，改善呼吸與循環(huán)功能。

2　結(jié)果

所有患者均采用全麻，選用小口徑的氣管插管，所有患者麻醉平穩(wěn)，效果滿意。

3　討論

胸內(nèi)異位甲狀腺因位置、大小不同，其癥狀出現(xiàn)的早晚也不同，主要癥狀是對(duì)周圍組織壓迫所致，少數(shù)病例可合并甲狀腺功能亢進(jìn)或癌變。腫大的甲狀腺可壓迫氣管、支氣管，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難；壓迫喉返神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞；壓迫食管可產(chǎn)生吞咽困難；壓迫交感神經(jīng)干，可出現(xiàn)Horner綜合征；壓迫上腔靜脈，則產(chǎn)生上腔靜脈綜合征。隨著體位的改變，胸內(nèi)異位甲狀腺可發(fā)生不同程度的移位，因此在某一特定的體位常使壓迫癥狀加重，改變體位后癥狀可減輕。胸內(nèi)異位甲狀腺多無法觸及，患者可有氣管移位。診斷主要根據(jù)患者的上述壓迫癥狀以及經(jīng)胸片和CT檢查來發(fā)現(xiàn)縱隔腫塊。放射性核素顯像可明確甲狀腺位置、大小和形態(tài)。

對(duì)合并有甲狀腺功能亢進(jìn)患者，在麻醉手術(shù)中應(yīng)特別注意甲狀腺危象的發(fā)生。甲亢患者在術(shù)中如出現(xiàn)難以控制的心動(dòng)過速、并伴有體溫的急劇升高，即可確診為甲狀腺危象 ［2］。一旦發(fā)生危象應(yīng)立即采取急救措施：（1）腎上腺皮質(zhì)激素氫化可的松300～500 mg溶于葡萄糖溶液中靜脈滴注；（2）腎上腺素β-受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）5～10 mg靜脈滴注，以減慢心率，并在一定程度上可抑制T4向T3轉(zhuǎn)化。（3）及時(shí)物理降溫，全身冰袋、冰毯加上室內(nèi)冷氣（空調(diào)）降溫，亦有應(yīng)用硝苯呋海因而取得較好療效的；（4）吸高濃度氧，糾正水、電解質(zhì)紊亂；（5）心衰病人可用去乙酰毛花甙（西地蘭D）0.2～0.4 mg用葡萄糖液稀釋后經(jīng)靜脈緩慢注射；（6）血壓高給α-受體阻滯劑酚妥拉明5～10 mg靜脈滴注以降壓。

手術(shù)完畢待病人完全清醒與通氣量正常后方可拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，先將導(dǎo)管退到氣管受壓部位以上的氣管內(nèi)，觀察如無氣道梗阻方可完全拔除。拔管后要繼續(xù)觀察有無氣管塌陷，傷口包扎敷料、血腫等壓迫氣管，隨時(shí)準(zhǔn)備再次緊急插入氣管導(dǎo)管。