肺結核并發自發性氣胸的臨床治療體會

【摘要】目的　探討肺結核并發自發性氣胸的臨床治療體會。方法　選取2011年1月～2013年12月收治的肺結核并發自性氣胸患者20例臨床治療資料進行分析。結果 患者經抽氣或引流后肺復張，所有患結者均治愈，其復張時間為3～22 d。結論 對疑診和已確診為自發性氣胸的患者均須用人工氣胸箱進行測壓。不宜搬動的嚴重呼吸困難的患者，可作胸腔試驗性穿刺，測得胸腔內壓力為正壓時，即可作出診斷。常采用胸腔內注藥的方法來保守治療，其效果較好。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.125

作者單位: 154007 佳木斯腫瘤結核醫院

The Clinical Treatment Experience of Pulmonary Tuberculosis Complicated With Spontaneous Pneumothorax

LIU Jie　The Cancer and Tuberculosis Hospital，Jiamusi 154007，China

【Abstract】

Objective　The clinical treatment experience of pulmonary tuberculosis complicated with spontaneous pneumothorax is to be discussed. Methods Analyze the clinical treatment data selected from 20 patients with pulmonary tuberculosis complicated with spontaneous pneumothoraxes that are treated in hospital from January 2011 to December 2013. Results Patients have their lungs recruited by suction and drainage and they are cured，the recruitment time is from 3 to 22 d. Conclusion　The patients who are suspected or diagnosed as pulmonary tuberculosis complicated with spontaneous pneumothorax are suggested to use artificial pneumothorax box to measure the pressure.And the patients with severe breathing difficulty who should not be removed are suggested to take pleural puncture test and they are able to be diagnosed once intrathoracic pressure is tested as positive.The conventional treatment of intrathoracic injection is quite effective to cure the illness.

【Key words】Tuberculosis，Spontaneous pneumothorax，Conventional treatment

肺結核是自發性氣胸最常見的原因，肺結核引起的自發性氣胸占全部自發性氣胸的60%左右。自發性氣胸可有突感胸痛、呼吸困難，特別是張力性氣胸，可出現縱隔移位。自發性氣胸是肺結核的重要并發癥之一，其癥狀的輕重和預后視肺內結核病灶的多少、氣胸類型和氣胸發生的急緩速度而定 ［1］。嚴重者若不及時救治可導致死亡。選取2011年1月～2013年12月收治的肺結核并發自性氣胸患者20例臨床治療效果滿意現分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的肺結核并發自發性氣胸患者20例，其中男16例，女4例；年齡46～82歲，平均56歲。所有患者均行X線胸片及臨床體檢予以診斷。單純性氣胸13例，交通性氣胸8例，張力性氣胸1例；繼發型肺結核9例，慢性纖維空洞型肺結核11例；均為單側氣胸，左側氣胸12例，右側氣胸6例；肺壓縮＜30% 6例，30%～60% 13例，＞60% 1例。

1.2　方法

取四環素0.5 g、INH 100～200 mg、SM或 KM 0.5 g，溶于2%普魯卡因8 ml中，再加入50%葡萄糖40 ml，經胸腔穿刺針注入患側胸腔或經夾住閉式引流管的近端，注入皮管內，順管流入胸腔，注藥應緩慢，邊注邊詢問患者，觀察反應情況。注畢，開放所夾引流管，令患者在4 h內不斷變化體位，使藥液充分接觸胸腔各處。此后，持續恒定負壓引流，將患者胸腔積氣、積液全部引出。3～5 d后根據肺復張情況酌情再注入一次，氣胸可迅速消失，不易復發。以往胸腔內單純注入化學粘連劑治療此類氣胸副作用多、療效不確切，現已不應用。

2　結果

經抽氣或引流后肺復張，所有患結者均治愈，其復張時間為3～22 d。其復張時間為3 d 者6例，4～6 d者 10例，7～14 d 者5例，＞14 d者1例。隨診時間1～2年，復發3例。

3　討論

肺結核是自發性氣胸最常見的原因，有的學者報道，肺結核引起的自發性氣胸占全部自發性氣胸的60%左右。在臨床實踐中我們也可以看到自發性氣胸是肺結核常見的并發癥。文獻資料統計，一般綜合性醫院占0.16%～0.2%，而結核醫院占1～2%。目前，有的資料統計為2.7%，青壯年發病率較高，從上述統計資料可以看出，肺結核與自發性氣胸之間的密切關系。另外，也可以看出，肺結核患者發生自發性氣胸的比例有增高趨勢。特別是那些積極治療（包括藥物、抽氣、閉式引流術等）而經常復發的頑固性氣胸也有明顯增多的趨勢。因此給臨床醫生的治療帶來了極大困難 ［2］。

活動性肺結核大多并有不同程度的支氣管內膜結核，嚴重的支氣管內膜結核，使支氣管黏膜增厚或腫脹，造成該段支氣管內腔狹窄。吸氣時由于管徑舒張，吸入空氣得以通過狹窄段進入肺泡；但呼氣時管徑縮小，從肺泡呼出的氣體不易經狹窄部而排出體外，于是狹窄部遠端的肺泡過度充氣，形成局限性阻塞性肺氣腫。肺泡內壓不斷增加，致使肺泡破裂并融合成肺大皰。當患者咳嗽或抬舉重物時，肺內壓突然升高，位于肺臟表面的肺大皰破裂?？蓪е職庑匕l生?？拷芜吘壍慕Y核病灶可直接浸潤穿破臟層胸膜而發生氣胸；如有干酪壞死物質同時進入胸膜腔，則并發結核性膿氣胸。結核病灶在修復過程中形成廣泛纖維性變，纖維組織收縮使小支氣管扭曲而狹窄，在小氣道狹窄部的遠端引起局限性肺氣腫或肺大皰。一旦肺內壓突然升高，也可使肺大皰破裂而導致氣胸。

正常情況下，胸腔為一閉合的潛在腔隙。除有少量潤滑用的液體，別無任何氣體等成分。隨著呼吸運動，其內的壓力呈周期性變化。吸氣時負壓增大，呼氣時負壓減小，呼氣末壓力為零。一旦發生氣胸則胸腔內的壓力會改變，平衡被打破。自發性氣胸時可在胸腔內插入氣胸針，聯接測壓裝置檢測胸內壓。當測得的胸腔內壓力為正壓并伴有皮下氣腫和（或）明顯的呼吸困難時，可確診為張力性氣胸。當測得的胸腔內壓力在正負間不斷波動，抽氣后壓力又很快恢復到0時，可診斷為開放性氣胸 ［3］。當測得的胸內壓為負值或接近負值，且抽氣后壓力能保持在負壓范圍內較長時間者為閉合性單純性氣胸。

如果閉合性氣胸對肺的壓縮少于20%，患者癥狀不明顯者，氣體可以自行吸收，不需抽氣，但應密切觀察；若積氣量較多，患者有氣急癥狀時，可用人工氣胸箱抽氣，一次抽氣不超過1 L，余下的少量積氣任其自行吸收。若積氣量小，患者無呼吸困難時，應讓患者臥床休息并給予氧氣吸入，胸膜破口?？勺孕蟹忾]而轉變成閉合性氣胸。若患者有呼吸困難癥狀，可在患側安裝閉式水封瓶排氣，并用負壓吸引，在肺復張過程中臟層胸膜破裂口也隨之關閉，成為閉合性氣胸。若因臟層胸膜破口受附近粘連帶牽扯，使破口持續開啟，患者有明顯癥狀，單純排氣不能奏效時，可用胸腔鏡插入患部，在直視下行粘連烙斷術，使臟層胸膜破口關閉。

治療方案應將胸膜腔排氣和膿液引流兩者兼顧。考慮到結核性膿胸往往不是單一的致病菌而是混合性細菌感染，為選擇合理的抗菌藥物，可抽取胸腔膿液檢查。如果抽出的膿液奇臭，提示有厭氧菌感染；若抽出的膿液與咳出的膿痰一樣，向胸腔內注入亞甲藍，隨后的痰液含有亞甲藍（美藍）顏色，則提示有支氣管胸膜瘺存在。抽出的胸腔膿液除涂片抗酸染色查結核菌外，還應送細菌室培養致病菌和做藥物敏感試驗，這樣有助于選擇合理的抗菌藥物。對以結核菌為主的膿氣胸患者，一般在患側胸安裝兩個胸腔閉式引流裝置，在上胸部的專為排氣用，下胸部的為排膿液用，排氣和膿液引流管都要保持通暢。全身治療要注意營養，除應用抗結核藥和其他抗炎藥物外，對局部膿腔經常沖洗并在胸腔內注入有效藥物。