輸尿管鏡下等離子柱狀電極聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療尿道狹窄的臨床研究

【摘要】目的　探討和總結(jié)筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合輸尿管鏡、等離子柱狀電極治療尿道狹窄的可行性、安全性及治療經(jīng)驗(yàn)。方法 選取我院2009年1月～2013年l2月應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合輸尿管鏡、等離子柱狀電極治療36例尿道狹窄患者的臨床資料；根據(jù)狹窄部位及長度分為兩組：A 組26例：狹窄長度＜2 cm、狹窄段內(nèi)徑＞3 F；B組10例：狹窄段長度＞2 cm、內(nèi)徑＜3 F，為管狀、較長或多段狹窄或合并假道。結(jié)果患者拔尿管后排尿通暢，全組手術(shù)成功率80.56%（29／36），A組26例中23例手術(shù)一次成功，成功率88.5%（23/26）；B組10例中成功6例，成功率60%。結(jié)論 筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合輸尿管鏡、等離子柱狀電極治療尿道狹窄技術(shù)可行，療效確切。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.14.013.012

作者單位：450004 鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科

Efficacy of Bipolar Plasmakinetic Energy Urethrotomy With an Auxiliary Ureteroscopy and Fascia Dilator for Urethral Stricture

GAO Jiangtao JING Zhi’an MAO Changqing LIU Yanjun FENG Zhanqi WU Hui HU Heping Department of Urology，the First People'sHospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450004，China

【Abstract】

Objective To assess the efficacy and safety of bipolar plasmakinetic energy with an auxiliary ureteroscopy urethrotomy for urethral stricture．Methods Retrospect the clinic treatment data from Jan 2009 to Dec 2013 of 36 male patients with urethral stricture being by bipolar plasmakinetic energy urethrotomy with an auxiliary ureteroscopy and fascia dilator. According to the internal diameter and length of urethral stricture，the internal diameter more than 3F were 26 patients（A group）；The opposite partly received obliterative urethral strictures and false passage were 10 patients （B group）．All patients were evaluated with urethrography and uroflowmetry． Results All patients can void smoothly after being pulled out the urinary tube. Total Success rate was 80.6%（29/36），Success rate of A group is 88.5% and B group is 60%． Conclusion Efficacy of bipolar plasmakinetic energy with an auxiliary ureteroscopy and fascia dilator urethrotomy for urethral stricture is confirmed and this methods deserve to be popularized.

【Key words】 Fascia dilator，Endoscopic urethrotomy，Bipolar energy，Urethral stricture

男性尿道狹窄病情復(fù)雜多樣，尿道較長且較彎曲，傳統(tǒng)開放手術(shù)出血多、術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故腔內(nèi)手術(shù)逐漸成為治療尿道狹窄的主要方法。我院應(yīng)用輸尿管鏡直視下進(jìn)鏡，配合斑馬導(dǎo)絲、筋膜擴(kuò)張器，綜合利用多種器械治療尿道狹窄取得良好效果。現(xiàn)收集我院2009年1月～2013年12月共36例男性尿道狹窄患者病例，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

36例男性患者，年齡17～69歲，病程3個(gè)月～5年。狹窄原因：（1）損傷性尿道狹窄16例；（2）醫(yī)源性尿道狹窄12例，其中經(jīng)膀胱前列腺剜除術(shù)后狹窄7例，經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后狹窄5例；（3）炎性狹窄8例。根據(jù)狹窄程度及長度分為兩組：A組：狹窄長度＜2 cm、狹窄段內(nèi)徑＞3 F，即較簡單狹窄者26例；B組：狹窄段長度＞2 cm、內(nèi)徑＜3 F，為管狀、較長或多段狹窄或合并假道，即較復(fù)雜狹窄者10例。36例狹窄段尿道均可直接或在輸尿管鏡下置入斑馬導(dǎo)絲，所有病例術(shù)前最大尿流率2.0～7.8 ml/s，均常規(guī)進(jìn)行排泄尿道造影和逆行尿道造影行術(shù)前評估。

1.2　手術(shù)方法

患者取截石位，置WOLF 8/9.8 F硬性輸尿管鏡至尿道狹窄處，仔細(xì)辨別正確尿路通道。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下以輸尿管鏡鏡體作擴(kuò)張器經(jīng)狹窄段擴(kuò)張進(jìn)入，將斑馬導(dǎo)絲推至膀胱。輸尿管鏡擴(kuò)張順利者觀察狹窄段尿道有無錯(cuò)位及狹窄段長度，退出輸尿管鏡。充分潤滑筋膜擴(kuò)張器，從8 F開始在導(dǎo)絲引導(dǎo)下推進(jìn)筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至16 F。再經(jīng)尿道置入柱狀電極電切鏡，觀察尿道狹窄段瘢痕長度，沿斑馬導(dǎo)絲從瘢痕組織中心軸線切割，深度為1～2 mm，顯露正常組織為宜。前尿道狹窄切開5、7點(diǎn)處，后尿道狹窄重點(diǎn)切開3、9點(diǎn)處，深度為顯露出正常組織，廣度為越過瘢痕到正常尿道黏膜0.5 cm左右。

2　結(jié)果

術(shù)后留置16 F尿管3～4周，患者拔尿管后均排尿通暢，常規(guī)金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張，不易擴(kuò)張者則在尿道鏡下進(jìn)行，每周1次，4 ～6次后改為每半月、每月1次，隨診12～24月后所有患者最后均擴(kuò)張至F 22。全組手術(shù)成功率80.56%（29/36），其中A組26例中23例手術(shù)一次成功，成功率88.5%；出現(xiàn)并發(fā)癥3例（尿道穿孔1例、尿外滲2例），并發(fā)癥發(fā)生率11.5%，經(jīng)留置導(dǎo)尿管后自行愈合。B組10例中成功6例，成功率60%；失敗4例（均因狹窄超過3.0 cm術(shù)后再發(fā)狹窄）。治愈標(biāo)準(zhǔn)為患者主觀排尿困難癥狀消失，客觀檢查最大尿流率大于或者接近于15 ml/s。

3　討論

尿道狹窄常見病因有外傷、反復(fù)感染、尿道手術(shù)及操作損傷等，往往需要手術(shù)治療。單純尿道擴(kuò)張具有盲目性，尿道探子難以通過狹窄部位，易損傷尿道黏膜，造成假道、尿道直腸瘺等并發(fā)癥。因此輸尿管鏡直視下進(jìn)鏡，配合斑馬導(dǎo)絲、筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行尿道擴(kuò)張則更為準(zhǔn)確及簡單易行。筋膜擴(kuò)張器由聚乙烯制成，質(zhì)地柔軟，可彎曲；輸尿管鏡管徑較細(xì)，能直視下進(jìn)鏡，能較為準(zhǔn)確的尋及甚至輕易通過真正的尿道，然后留置斑馬導(dǎo)絲。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行尿道擴(kuò)張，對尿道黏膜的損傷較小，且較容易通過位于恥骨下彎的球、膜部尿道，避免了擴(kuò)張的盲目性 ［1-2］。

我院應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合輸尿管鏡給予導(dǎo)絲引導(dǎo)下尿道擴(kuò)張，效果良好，體會如下：（1）根據(jù)順行及逆行尿道造影情況充分評估尿道狹窄或閉鎖的部位、長度和狹窄程度等情況，在進(jìn)鏡過程中不斷對照造影片，準(zhǔn)確辨認(rèn)真正尿道，是手術(shù)成功的前提。（2）假道鏡下表現(xiàn)為僵硬、不連續(xù)或淡白色，正常尿道粘膜則相對連續(xù)、柔順，血供好的部位可呈淡紅色。（3）膜性狹窄或狹窄段小于2.0 cm且瘢痕組織不嚴(yán)重者可直接用輸尿管鏡硬性撐開狹窄段。如狹窄段較長或是瘢痕明顯者輸尿管鏡無法直接進(jìn)入者，則盡可能在輸尿管鏡明示下置入斑馬導(dǎo)絲，置入后如不明確斑馬導(dǎo)絲是否已推入膀胱，可在C臂下再次確認(rèn)位置。（4）石蠟油或利多卡因膠漿充分潤滑筋膜擴(kuò)張器，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下自8 F逐號擴(kuò)張尿道，阻力較大者可旋轉(zhuǎn)式擴(kuò)張，必要時(shí)可在直腸前壁感知擴(kuò)張器方向，協(xié)助其通過后尿道。（5）因長期排尿不暢常可導(dǎo)致泌尿系感染甚至膀胱憩室、膀胱結(jié)石等，進(jìn)入膀胱后輸尿管鏡應(yīng)完整行膀胱及尿道鏡檢，了解尿道及膀胱內(nèi)情況，排除各種易誘發(fā)感染的因素，避免手術(shù)創(chuàng)傷難以愈合及加速尿道瘢痕形成。

但是，尿道狹窄單純擴(kuò)張復(fù)發(fā)率仍較高，其病理學(xué)基礎(chǔ)為瘢痕組織的再次形成。Pansadoro ［3］等對224例前尿道狹窄患者實(shí)施冷刀尿道內(nèi)切開，一次內(nèi)切開后狹窄復(fù)發(fā)率為68%，尿道球部的狹窄復(fù)發(fā)率更是高達(dá)84%。因此如何減少手術(shù)出血、充分切除瘢痕組織、減少瘢痕組織再次形成是決定手術(shù)療效的關(guān)鍵。尿道狹窄患者擴(kuò)開后的尿道內(nèi)空間仍較小，等離子柱狀電極直徑僅2 mm，能較方便的沿著斑馬導(dǎo)絲逐層氣化瘢痕組織。KoR ［4］等在犬類前列腺電切實(shí)驗(yàn)中證實(shí)等離子體能破壞組織分子的碳-碳鍵、碳-氮鍵使組織分子崩解，局部組織溫度不超過70℃，熱損傷深度不超過1 mm，術(shù)后創(chuàng)面凝固層壞死脫落程度較少。在此我們的體會是：（1）術(shù)始因尿道狹窄腔內(nèi)情況尚不明朗，盡可能貼近斑馬導(dǎo)絲進(jìn)行切割，避免誤傷。切開尿道狹窄瘢痕，深度一般不應(yīng)超過1～2 mm，尿道狹窄在膜部者盡量避開尿道外括約肌。（2）切開點(diǎn)的選擇：我們一般前尿道狹窄切開5、7點(diǎn)處，后尿道狹窄重點(diǎn)切開3、9點(diǎn)處，以免損傷陰莖海綿體及直腸。（3）對狹窄段較長（＞2.0 cm）及狹窄處如有較多瘢痕組織患者，應(yīng)用柱狀電極充分切除，使創(chuàng)面平整，輸尿管鏡在尿道內(nèi)進(jìn)退無緊握感，避免尿道內(nèi)的尿流動力學(xué)改變，必要時(shí)二期經(jīng)尿道電切鏡再次切除瘢痕組織以減少狹窄復(fù)發(fā)。