門靜脈高壓癥分流術的臨床手術治療分析

【摘要】目的　探討門靜脈高壓癥的手術治療。方法　選取臨床26例門靜脈高壓癥患者采取分流術方法進行治療，對治療資料進行分析。結果26例門靜脈高壓癥患者經治療均痊愈出院，無手術死亡及術大出血等重大并發癥。結論 分流術的止血效果較好，降低門靜脈壓力效果確切，但分流術手術相對復雜，對于手術條件要求較高。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.07.043

作者單位：155000 雙鴨山煤炭總醫院

Clinical Surgery Treatment of Portal Hypertension Shunt

LI Guoli　Shuangyashan Coal General Hospital，Shuangyashan 155000，China

【Abstract】

Objective The surgical treatment of portal hypertension shunt is to be investigated. Methods Analyze the treatment data of surgical treatment applied to 26 patients with portal hypertension shunt. Results After the surgical treatment，all of patients were cured and discharged from hospital without hemorrhage and severe complication. Conclusion The portal hypertension shunt is proved to be effective to stop hemorrhage and reduce portal pressure，but it is relative complicated and demands for high surgical conditions.

【Key words】Portal hypertension，Portal hypertension shunt，Complication

正常門靜脈壓力為1.28～2.35 kPa，當門靜脈血流受阻，血流，淤滯，壓力＞2.35 kPa時，稱為門靜脈高壓癥。90%以上的門靜脈高壓癥由肝硬化引起。門靜脈高壓癥的外科治療，其目的主要在于降低門靜脈壓力以防止食管靜脈曲張破裂所致的急性大出血，以及消除脾腫大和脾功能亢進。現對2013年2月～2014年2月收治的門靜脈高壓癥患者分流術治療方法分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的門靜脈高壓癥患者26例，期中男16例，女10例，年齡最小26歲，最大63歲，平均年齡47歲。肝功能child分級：A級14例，B組10例，C級2例。胃鏡檢查，食管胃底靜脈中、重度曲張21例，輕度曲張4例，無明顯曲張1例。

1.2　方法

1.2.1　門腔靜脈分流術 游離門靜脈暴露肝十二指腸韌帶，剪開膽總管后外側的腹膜，將膽總管游離后向前向內牽引，以暴露門靜脈的前外側壁。剪開門靜脈鞘，在鞘內分離出門靜脈，使用牽引帶牽引。游離下腔靜脈切開十二指腸外側腹膜，將十二指腸降部向前方翻轉，暴露其后方的下腔靜脈。剪開下腔靜脈前方的腹膜和靜脈外鞘膜后，在鞘內分離下腔靜脈的側壁，使其游離面達周徑的2/3，長度約為4～5 cm。靜脈吻合術：應當充分利用脾靜脈的口徑來保證較大的吻合口，吻合口不宜小于1 cm，以免術后發生血管血栓形成。吻合時須注意吻合的血管有無病變，靜脈鞘須完全去除，使得吻合后靜脈可以完全充盈膨脹。吻合時避免損傷血管內膜，不要用有損傷的手術器械直接鉗夾內膜，而應該鉗夾血管外膜。可用兩把無創鉗分別固定脾靜脈及左側腎靜脈 ［1］。一般使用5-0的Prolene縫線進行外翻縫合。后壁一般使用連續外翻縫合，前壁使用間斷或者褥式外翻縫合。血管邊距及針距大約控制在2 mm之內。在左腎靜脈的開口，應該稍大于脾靜脈的口徑。吻合后，先松開脾靜脈側的血管鉗，再松開腎靜脈側，若吻合口確少許滲血，可用熱鹽水紗布壓迫即可停止。術后檢查吻合口，注意是否有張力，扭曲，成角等易導致術后吻合口血栓形成的因素存在。撤掉牽拉器，使臟器恢復自然位置，再次觀察有無吻合口出血及狹窄。檢查完后，門靜脈側壓，放置腹腔引流管于脾窩處，關腹。限制性門腔分流術應將吻合口直徑控制在1.0 cm左右。

1.2.2　腸腔靜脈分流術 游離十二指腸提起橫結腸，將小腸翻至左側，在腸系膜血管的右側橫行切開十二指腸橫部的前方橫結腸系膜，避開此處的結腸中動脈和靜脈。鈍性游離十二指腸的第三第四段，使之與腸系膜上血管分開，避免壓迫血管吻合口。游離腸系膜上靜脈：確定腸系膜上靜脈沒有水腫，增厚等病變后，將其表面的系膜組織向左側牽開，暴露腸系膜上靜脈并于鞘內游離該靜脈。游離段上端至胰腺下緣，總長度約為4～5 cm。游離下腔靜脈：于十二指腸橫部下緣的位置剪開下腔靜脈前方的腹膜和靜脈外鞘膜后，在鞘內分離下腔靜脈的側壁，使其游離面達周徑的2/3，長度約為4～5 cm。腸腔靜脈吻合注意事項同脾腎靜脈吻合術，如果胰頭較大或者十二指腸位置較低，下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間的間距太寬而直接吻合有困難，可以使用直徑約為16 ～18 mm的人造血管“搭橋”，此種術式又稱為橋式腸腔分流術或者H型分流術。使用人造血管后，血管吻合可以從容進行而不需要擔心血管吻合口的張力過大，并且吻合口直徑容易控制，但是，由于異體材料的植入，會帶來感染，血栓形成，需終身服用抗凝血藥物等缺點。

2　結果

36例門靜脈高壓癥患者經治療均痊愈出院，無手術死亡及術后大出血等重大并發癥。

3　討論

門靜脈高壓癥的診斷主要依靠病史，體格檢查以及常規的實驗室檢查。我國的肝硬化患者絕大多數是肝炎后肝硬化，其主要病因是乙型肝炎病毒感染。近年來，隨著輸血技術的廣泛使用，經血液傳播的丙型肝炎病毒感染的發病率亦呈上升趨勢。長江流域的血吸蟲感染導致的肝硬化曾一度控制，但是隨著人們的生產生活領域不斷向疫區擴張，目前血吸蟲病患病率有所上升。在西方國家，酒精性肝硬化仍然是門靜脈高壓的主要病因，但是病毒性肝炎導致的肝硬化亦呈現發病率快速上升趨勢 ［2］。

隨著對門靜脈高壓癥病理生理學認識的提高，治療門靜脈高壓癥上消化道出血的手術方法不斷推陳出新，無論是分流術還是斷流術都在不斷改進。但是，由于無法改善肝臟的基礎病變，故除肝移植外，所有分流術和斷流術中尚沒有一種方法可以滿足上述要求。門體分流術是將門靜脈或其主要屬支與下腔靜脈或其主要屬支進行吻合的一類手術的總稱，通過門靜脈向體循環靜脈的血液分流以降低門靜脈壓力，達到制止曲張靜脈發生破裂出血的目的。由于當時施行此術式的最主要目的在于降低門靜脈壓力，因此對于門靜脈-下腔靜脈側側吻合術，要求其吻合口在2.0～2.5 cm。該術式的最大優點在于可以降低門靜脈壓力，食道胃底靜脈曲張消失明顯，止血效果滿意。