腦卒中后繼發肺血栓栓塞的臨床分析

作者單位：150080 黑龍江省哈爾濱市骨傷科醫院

【摘要】目的　觀察并分析急性腦卒中患者繼發肺血栓栓塞的臨床特點。方法 入選我院2011年6月～2014年6月急性腦卒中患者356例，其中合并PTE的患者25例，占所有患者的7.02%。卒中后并發肺血栓栓塞的時間為5～98天，平均（18.28±2.67）天。25例患者中，腦血栓6例，腦栓塞8例，腦出血6例，蛛網膜下腔出血5例。伴有高血壓20例，高脂血癥15例，糖尿病9例，房顫5例，下肢深靜脈血栓22例。所有患者確診后給予溶栓抗凝治療。結果　25例患者中死亡5例（20%），其中急性PTE溶栓22例，死亡3例，治療有效率86.36%；急性PTE猝死2例；急性心源性休克4例，急性肺心病8例，肺梗死5例。結論 腦卒中繼發肺血栓栓塞臨床死亡率高，患者多伴深靜脈血栓，應盡早預防用藥，降低血栓風險。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.10.039

Clinical Analysis of Secondary Pulmonary Thromboembolism After Stroke

YANG Tiecheng　Heilongjiang Harbin Orthopedics and Traumatology Hospital，Harbin 150080，China

【Abstract】

Objective Observe and analyse the clinical characteristics of acute stroke patients with secondary pulmonary thromboembolism.Methods Selected 356 cases of acute stroke patients from June 2011 to June 2014，including patients with PTE in 25 cases，accounting for 7.02% of all patients.After the stroke，pulmonary embolism for 5 to 98 days，with an average （18.28±2.67）days.During 25 patients，6 cases of cerebral thrombosis，cerebral embolism eight cases，6 cases of cerebral hemorrhage，subarachnoid hemorrhage in 5 cases.20 cases with hypertension，hyperlipidemia in 15 cases，9 cases of diabetes，atrial fibrillation 5 cases，22 cases of deep vein thrombosis.All patients were given thrombolytic therapy after diagnosis.Results 25 patients died in 5 cases （20%），thrombolysis in 22 cases of acute PTE，3 died，treatment efficiency of 86.36%，2 cases of acute PTE sudden died，4 cases of acute cardiogenic shock，acute pulmonary heart disease in 8 cases，5 cases of pulmonary infarction.Conclusion Stroke secondary to pulmonary thromboembolism has higher clinical mortality，many patients with deep vein thrombosis，patients should use prophylaxis as soon as possible，to reduce the risk of thrombosis.

【Key words】 Stroke，Pulmonary embolism，Clinical analysis

肺動脈血栓栓塞（PTE）臨床發病率高，是內科住院患者常見的合并癥，其漏診率及死亡率極高，研究顯示，PTE患者80%為非手術患者，3個月內病死率高達17%，而腦卒中患者發生PTE后死亡率達25% ［1］。因此及時診斷和治療PTE可降低腦卒中患者的死亡率。本研究對我院急性腦卒中合并PTE患者的臨床資料進行分析研究，為疾病預防提供臨床依據。

1　資料與方法

1.1　基本資料

1.1.1　入選我院2011年6月～2014年6月急性腦卒中患者356例，其中合并PTE的患者25例，占所有患者的7.02%。其中男性15例，女性10例，年齡45～85歲，平均年齡（69.33±1.87）歲，65歲以上18例，占72%。卒中后并發肺血栓栓塞的時間為5 ～98天，平均（18.28±2.67）天。

1.1.2　原發疾病 25例患者中，腦血栓6例，腦栓塞8例，腦出血6例，蛛網膜下腔出血5例。伴有高血壓20例，高脂血癥15例，糖尿病9例，房顫5例，下肢深靜脈血栓22例。

1.1.3　癥狀和體征 癥狀：呼吸困難22例，胸痛20例，心悸10例，咯血8例，咳嗽12例，暈厥2例，下肢腫痛20；體征：心率加快10例，發紺12例，聽診肺部干、濕啰音15例，下肢深靜脈血栓22例。

1.1.4　診斷和治療 住院確診時間2～8天，24小時首診確診8例（32%），首診誤診17例（68%），誤診率最高的疾病由高到低依次是冠心病、急性心衰、肺部感染、原發性肺動脈高壓。首診確診的8例患者均伴有下肢深靜脈血栓，其他17例患者因伴有不同程度的心肺疾病，初始診斷并給與相應處置后無效，后又經檢查考慮為PTE（CT確診11例，肺動脈造影確診5例）。確診后22例患者實施溶栓治療：尿激酶25萬單位，靜推后根據病情給予尿激酶75～150萬單位，靜脈泵入，持續5天，溶栓后低分子肝素0.4 ml，每日兩次，皮下注射抗凝治療。

2　結果

25例患者中死亡5例（20%），其中急性PTE溶栓22例，死亡3例，治療有效率86.36%；急性PTE猝死2例；急性心源性休克4例，急性肺心病8例，肺梗死5例。

3　討論

肺血栓栓塞是指物體進入肺動脈的分支造成阻塞，常并發于周圍靜脈血栓，尤其是下肢深靜脈血栓，腦卒中患者下肢深靜脈血栓的發病率為30%～65%，其中約5%發展為PTE ［2］，有學者認為PTE是腦卒中的前三位死亡原因之一。本研究顯示PTE患者中并發下肢深靜脈血栓的發生率是88%，與既往的研究結果一致 ［3］。

隨著臨床的重視及診斷技術的提高，腦卒中后PTE的發病率呈逐年上升的趨勢，老年患者發病率尤其高，本研究顯示65歲以上PTE的發病率為72%，因此對于高齡腦卒中患者應密切觀察病情，預防血栓的形成及并發癥的危害。危重PTE病死率極高，既往研究顯示腦卒中并發PTE的死亡率在25%～50%，本研究25例患者中死亡8例，病死率為32%，說明PTE為急危癥，應引起我們醫務人員的高度重視。

肺栓塞的病理生理表現主要有以下幾點：肺泡通氣過度，低氧血癥，肺動脈高壓機急性肺心病。本研究的臨床癥狀均符合其病理生理機制。臨床癥狀中，最常見的是呼吸困難和胸痛，其次是下肢腫痛、咳嗽、咯血，說明咯血并不是PTE的必須癥狀。總之，患者突發恐懼感、胸痛、呼吸困難，查體急性肺心病體征，均應高度懷疑PTE的可能。

PTE的誤診漏診率極高，本研究結果顯示，首次誤診率為68%，首診確診率為32%。因此臨床上對于突發呼吸困難、胸痛、暈厥的患者排除其他心肺疾病后均應考慮PTE的可能。臨床上動脈血氣分析、心電圖及胸片檢查對診斷PTE缺乏特異性，D-dimmer、肺動脈造影及CT是診斷PTE的金標準。

PTE一經確診應積極治療，治療方法主要是溶栓和抗凝，急危重患者要及時吸氧、呼吸、循環監護。研究提示，PTE多伴有下肢深靜脈血栓，因此預防深靜脈血栓意義重大，目前臨床多在腦卒中早期使用低劑量的抗凝治療，有一定的積極效果。