基于“軍衛一號”護理記錄系統的設計與應用

曹定舟，李勇強，李玉梅

1.解放軍第115醫院 a.信息科；b.護理部，西藏 林芝 860000；2.解放軍第8醫院 信息科，西藏 日喀則 857000

基于“軍衛一號”護理記錄系統的設計與應用

曹定舟1a，李勇強2，李玉梅1b

1.解放軍第115醫院 a.信息科；b.護理部，西藏 林芝 860000；2.解放軍第8醫院 信息科，西藏 日喀則 857000

目的 設計護理記錄系統，減輕臨床護士工作負擔，提高工作效率，規范護理文書的書寫及管理，提升護理服務質量。方法 在遵循相關法律、法規及護理規范的基本要求下，利用Powerbuilder軟件，設計基于“軍衛一號”的數據庫系統并應用于臨床實踐。結果 護理記錄系統的使用，改進了護理工作的方法，提高了護理文書質量，減輕了護士負擔，提高了工作效率，實現了數據共享。結論 系統簡潔高效，數據準確，適合臨床應用。

醫院信息系統；醫院信息化；護理記錄系統；軍衛一號數據庫

護理記錄作為醫療文書的重要組成部分，是反映護士對患者病情觀察及采取相應護理措施的記錄過程，也是醫院護理質量及管理水平的重要體現。我院護理記錄一直是手工書寫，在護理人員嚴重不足的情況下，致使大量時間花在護理記錄的書寫上，既加大了護士的工作強度，準確性又得不到保障。同時，由于不同護士書寫習慣及書法不盡相同，護理記錄不夠直觀整潔，數據不能實時共享，不便于信息的管理和利用。為提高護士工作質量和服務水平，有更多時間用于臨床護理，在“軍衛一號”數據庫基礎上，開發了醫院護理記錄系統，實現了護理記錄電子化存儲，醫院信息系統得到進一步完善。系統的應用，實現了醫護數據共享，減輕了臨床護士工作量，提高了工作效率，取得了良好成效。

1 護理記錄系統的設計

醫院處于邊遠少數民族地區，護理人員有漢族也有藏族，計算機水平參差不齊，因此使用方便的記錄方法成為設計首要考慮的問題。系統設計遵循護理記錄書寫基本要求[1]，界面設計采用所見即所得的設計思路，主要包含數據錄入、數據打印與用戶切換3個模塊，與現有醫院信息系統（HIS）實現無縫對接，共享患者基本信息，操作界面簡單，便于操作、維護方便。數據錄入采用標準結構化表單界面，護士可以直接輸入文本，也可以通過下拉列表框選擇項目。這種方式操作簡便，護士避免了大量的輸入文字，實現數據顆粒化，便于數據的存儲和維護[2]。系統實現的主要代碼如下：

//利用treeview獲取在院病人列表

…

for i=1 to n_keshi //加載護理單元

…

for j=1 to n_renyuan //加載在院病人信息

//刪除護理記錄

…

1.1 數據錄入模塊

該模塊里包含一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單以及出院一般患者、危重患者護理記錄單的錄入。系統利用樹形窗口，直接從HIS中提取患者基本信息，避免手工錄入查詢患者，方便選擇，護士在需要書寫患者護理記錄時，直接從樹形窗口中選中患者，然后在窗口右端書寫相應患者護理記錄。記錄內容包括患者體溫、生命體征、專科觀察要點、入出量、護理措施、護士簽名等。護士新增記錄時，自動生成患者ID號、入院次數、記錄時間，并通過Oracle自動編號功能生成當前記錄序號。護士輸入數據時自動檢測字段值是否符合正確值范圍，保存數據時對所有字段值進行合法性檢查，提示護士可能出現的錯誤，避免因護士疏忽出現數值偏差，確保數據記錄的準確性。護士簽名通過雙擊“簽名”字段實現，禁止護士手工輸入，因此護士必須利用自己用戶名登錄系統書寫相應護理記錄。同時，當前登錄系統護士不能修改刪除其他護士書寫的護理記錄，確保了數據的安全性。根據不同的專科情況，設置了兩個自定義字段，護士根據自己專科輸入自定義字段名稱及數值，實現符合自身特點的護理記錄參數。

1.2 數據打印模塊

護理記錄書寫好后，在打印窗口輸入患者ID號、床號及護理等級，點擊“提取”按鈕，患者個人信息、所在病區、住院號等均與患者病案信息關聯。所有護理記錄通過后臺自動調用整理存儲在數據庫中的患者護理信息，生成制式的一般患者護理記錄單或危重患者護理記錄單。護士可選擇滿頁續打，也可以選擇一次性打印，操作靈活。

1.3 用戶切換模塊

實現不同用戶間的注銷及登錄，方便用戶切換，不同護士書寫記錄時不用每次都退出系統再重新登錄。

2 護理記錄系統的應用

為檢驗系統的穩定性及適用性，選取了優質護理示范區的外一科病區進行試用，采取系統記錄與手工記錄的方法同時進行。經觀察1個月，系統運行良好，操作簡單，深受護士好評，遂在全院所有護理單元全面推行應用。為確保護理記錄單的統一規范，系統正式啟用前，護理部對護士進行了護理文書的重點學習，要求護士客觀、真實、準確、及時地記錄患者病情動態變化情況，記錄時加強檢查，杜絕漏項、多項，語句不通順、書寫內容不全面等問題。系統開發人員對所有護士進行了軟件使用培訓，對系統操作流程做了詳細講解，對易出錯的細節在系統中進行了注解和提示，使每位護士均能熟練使用電子護理記錄系統。為體現護理記錄的嚴肅性，要求護士長及責任護士每天檢查護士護理記錄書寫情況，避免漏寫、錯寫，發現錯誤和問題，及時更正，保證護理記錄的即時性和準確性。同時，進行權限設置，電子護理記錄只能書寫記錄的護士本人有權限修改，且無權刪除他人書寫記錄。

3 效果

（1） 提高了護理文書質量。雖然我院護理記錄是統一的表格式記錄單，但書寫隨意性很大，不同護士書寫的護理記錄很難統一規范，各種字體讓人眼花繚亂，而通過系統利用電腦統一記錄，電子護理記錄格式更易實現模式化、規范化[3]。護理記錄系統的應用，實現了信息采集、傳輸、加工、保存、維護的網絡化管理，表單化的設計使輸出的記錄單內容清晰整潔，格式規范，避免了書寫時常出現的字跡不整、涂改、格式不一、內容不全等問題，提高了護理文書的質量。護理記錄的存儲，也使護理病歷能得到實時監控，護理部管理人員能隨時瀏覽在院病人護理記錄，指出錯誤并及時糾正，將事后控制轉變為事前預防和事中監督，保證護理記錄的及時性和數據的準確性，進一步提高護理文書質量。

（2） 提高了護理工作效率。我院是邊遠部隊醫院，編制護士少，加之邊遠地區條件艱苦，工資低，無法吸引招聘地方護士，護士少，工作量大成為醫院長期面臨的狀況。而手寫護理記錄又占據了臨床護士大量時間，真正用于病情觀察、實際護理操作和病人健康教育的時間反而少了，不但護理服務打了折扣，手寫護理記錄也存在記錄零散、重復內容多，不便查閱，容易轉抄出錯的現象，一旦出現錯字、漏字或格式錯誤，整篇記錄必須重新抄寫，無形中更增加了護理工作量，使護理記錄書寫成為了臨床護士沉重的負擔。護理記錄系統的應用，改變了手工書寫的方法，避免了手工書寫時易錯、涂改、重抄的弊端，大大節省了護士處理病歷的時間，使護士能將更多的時間和精力用于患者護理，緩解了護士繁重的文書處理工作，切實為患者提供優質的護理服務，提高工作效率的同時患者滿意度也得到了提升。

（3） 實現了醫療資源及信息共享。系統的應用實現了資源共享。規范化的書寫，為專業知識和經驗不足的年輕護士提供了學習和參考的依據。通過規范化書寫內容，年輕護士能把握護理記錄書寫要點和標準，迅速提高專業水平和護理病歷的質量。同時，表單式的護理記錄，能為醫生診療提供輔助決策，醫生能隨時了解病人各項生命體征數據，了解護士采取的護理措施，使醫療記錄與護理記錄內容保持一致，為進一步治療提供依據，提高了信息資源的利用率。

4 討論

建立和完善以電子病歷為核心的醫院信息系統，是實現現代化醫院管理目標的重要措施，也是深化公立醫院改革的重要內容[4]。護理記錄系統的使用，取得了較好的效果，促進了醫院護理文書的規范化，提高了護理病歷質量，減輕了臨床護士工作量，使護士有更多時間服務于患者，有充足時間完成好自己的護理工作，提高了護理質量和工作效率，進一步完善了醫院信息系統。同時，系統在使用過程中，也存在一些問題。一是護士法律意識淡薄，缺乏自我保護，用戶名、口令保管不嚴。主要是護士未意識到密碼的重要性，有時為了方便工作隨意將自己密碼交給實習護士進入工作站，并且對他們書寫的各項記錄未審核檢查；或因事離機時未及時退出系統，而致使他人用自己用戶名書寫護理記錄。二是目前系統功能不夠完善，書寫不夠靈活，護理措施模板不夠健全，使用過程中護理措施的過度復制、粘帖，會導致護士工作麻木，記錄內容雷同，無法體現護理記錄的針對性和個性化護理。下步工作中，將對系統進行進一步升級和完善，嚴格系統分級使用，逐級限定護理人員操作權限，加強護士信息知識和技能培養，自覺維護系統安全，使護理內容更加標準化、規范化、精細化、具體化[5-7]。同時，要監督護士及時貫徹執行護理規范，加強自身保護，減少護患糾紛，在實踐中不斷使用新技術，完善和發展護理電子病歷。

[1] 皮紅英,陳海花,田曉麗.軍隊醫院護士必讀[M].北京:人民軍醫出版社,2013.

[2] 朱永健,王愛敏,閆赟.電子護理文書質量控制的研究[J].中華護理雜志,2014,(5):445-447.

[3] 卿愛萍,李紅梅.電子護理記錄與手寫護理記錄臨床效果比較[J].實用醫院臨床雜志,2008,5(1):87-88.

[4] 章敏,田小玲,盧友傳,等.床邊導入式電子護理記錄系統在優質護理工作中的設計與應用[J].中國醫院,2012,16(7):58-59.

[5] 楊曉東,李大祥.電子護理記錄系統在肛腸外科護理工作中實踐和應用[J].醫學信息,2013,26(12上):525-526.

[6] 劉堃靖,張紅,王志奇,等.中醫電子病歷系統接口的設計與實現[J].中國醫療設備,2014,29(8):46-48.

[7] 李慶功.臨床風險管理[M].北京:人民衛生出版社,2009.

Design and Application of the Nursing Record System Based on No.1 Military Medical Project

CAO Ding-zhou1a, LI Yong-qiang2, LI Yu-mei1b
1.a.Department of Information; b.Department of Nursing, No.115 Hospital of PLA, Linzhi The Tibet Autonomous Region 860000, China; 2.Department of Information, No.8 Hospital of PLA, Rikaze The Tibet Autonomous Region 857000, China

Objectives To design a nursing record system so as to reduce the working burden of clinical nurses, improve work efficiency, standardize the writing and management of nursing records, and to enhance the quality of nursing services. Methods In line with the basic requirements of the relevant laws, regulations and the nursing rules, the PowerBuilder software was deployed to design a database system based on No.1 Military Medical Project for clinical practices. Results Application of the nursing record system had contributed to the improved nursing method, higher quality of nursing documents, reduced burden, higher work effi ciency and realizing the data sharing for nurses. Conclusion This simple and high-effi ciency system could provide accurate data and was suitable for clinical application.

hospital information system; hospital informatization; nursing record system; No.1 Military Medical Project Database

TP311.52

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.05.027

1674-1633(2015)05-0089-02

2014-12-24

作者郵箱：cdz19812003@163.com