基于結構變動度的山東省縣級公立醫院醫療收入分析

王 穎 孫 強 王海鵬 孫經杰 孟慶躍,3

基于結構變動度的山東省縣級公立醫院醫療收入分析

王 穎1孫 強1王海鵬1孫經杰2孟慶躍1,3

目的 分析新醫改前后山東省縣級公立綜合性醫院醫療收入(分門診與住院收入)結構變動的基本情況，并探討原因，為實現醫療收入結構合理化及費用的有效控制提供參考依據。方法 利用結構變動值、結構變動度和結構變動貢獻率等評價指標，分析醫院新醫改前后醫療收入結構變動情況。結果 新醫改后，醫院門診及住院收入結構變動度有所加大；藥品收入所占比例在新醫改后呈負向變動，其對于收入結構的變動貢獻率也較高；部分體現技術價值的收入項目仍呈負向變動趨勢。結論 醫院的收入結構變動較大，藥品收入管理和控制有所改善，而醫務人員的技術價值依然沒有得到有效體現。建議進一步完善醫院補償機制及醫療服務價格改革機制，重視醫務人員的技術價值；同時加強醫院財務管理及成本核算，進一步降低醫療費用。

門診收入 住院收入 結構變動度 結構變動貢獻率

我國衛生事業發展“十二五”規劃中再度強調要完善公立醫院補償機制，落實政府投入政策，以破除“以藥養醫”機制為關鍵環節，推進醫藥分開，理順醫療服務價格，控制醫療費用的不合理增長[1]。本文試圖利用結構變動度對山東省縣級公立綜合性醫院新醫改前后的醫療收入結構動態變化情況進行分析，以評估新醫改對醫院醫療收入結構的影響，為優化醫療收入結構，提高醫務人員工作積極性，建立合理的醫療費用控制機制提供參考。

資料來源與方法

1.資料來源

資料來源于山東省衛生廳衛生信息統計中心，主要包括129家縣級公立綜合性醫院(下文中將簡稱為“縣醫院”)2006-2012年醫療收支明細表及藥品收支明細表，提取其中各項收入數據。門診收入明細項目分為藥品收入、掛號收入、診察收入、檢查收入、治療收入(含衛生材料收入)、手術收入、化驗收入、其他收入；住院收入明細項目為藥品收入、床位收入、診察收入、檢查收入、治療收入(含衛生材料收入)、手術收入、化驗收入、護理收入、其他收入等。

2.方法

采用結構變動度來分析縣醫院新醫改前后門診收入與住院收入結構變動情況。結構變動度在醫療收入分析中的應用已引起研究者的關注，已有研究表明，結構變動度分析法作為一種數據處理方法，從另一個側面描述醫療收入結構變動情況，能夠綜合表達收入內部結構構成的總體特征[2]。

(1)結構變動值(value of structure variation,VSV)

結構變動值是一個事物的各個構成比在某時期的期末值和期初值的差，當VSV>0,稱為結構變動方向為正向變動，說明某項收入項目占總收入的比重較期初增加，反之，則稱為負向變動。

(2)結構變動度(degree of structure variation,DSV)

結構變動度[3]最早用于居民消費結構的分析，它用一個綜合指標來反映行構成和列構成變化的特征，通過計算一個事物的各個構成比在某時期的期末值與期初值的絕對差的總和，直觀、簡潔、綜合地反映事物內部各結構在該時期的綜合變化情況。結構變動度值在0%～100%之間變動，值越大，表示比較期間事物的結構變動程度越大。

(3)結構變動貢獻率

結構貢獻率即各收入項目結構變動值的絕對值在結構變動度中所占的比重。

結 果

1.門診收入結構變動基本情況分析

依據醫院的門診收入數據，將2006-2012年分為3個區間，分別為醫改前(2006-2009年)、醫改后(2009-2012年)及2006-2012年。求每個區間的結構變動值和變動度，計算結果見表1，結果顯示自2006-2012年，門診收入結構總體變動度為4.08%，其中2006-2009年，門診收入的變動度為3.16%，而2009-2012年的結構變動度為4.10%。具體來說，醫改之前縣醫院的門診收入項目結構變化較大的有：藥品收入、檢查收與化驗收入，其中藥品收入與化驗收入總體呈正向變動，檢查收入則呈負向變動；新醫改后，影響醫院門診收入結構變動較大的是藥品收入、診察收入、檢查收入及其他收入，其中藥品收入與診察收入所占比例呈負向變動，而檢查收入所占比例呈現的是正向變動(見表1)。

2.住院收入結構變動基本情況分析

住院收入結構數據顯示，住院收入在2006-2012年的變動幅度較大，總變動度為19.91%，而2009年之后的結構變動度為16.96%高于之前的8.25%。具體來說，在醫改之前，藥品收入、手術收入及治療收入的變動幅度較大，其中藥品收入呈正向變動，而手術收入與治療收入則呈負向變動；新醫改后，藥品收入、治療收入及其他收入的變動幅度較大，其中藥品收入與治療收入的變動方向為負向，而其他收入則呈正向變動(見表2)。

3.門診各收入項目對門診收入結構變動的貢獻率

對門診收入結構變動的貢獻率進行分析發現，3個不同區間各收入項目的貢獻率有所差異。總體來說，在2006-2012年，診察收入、檢查收入、手術收入、化驗收入、其他收入對總體門診收入結構變動的貢獻率較高(5項累計貢獻率為84.80%)。具體來說，新醫改之前，藥品收入、檢查收入與化驗收入所占比例的變化對于門診收入結構變動的貢獻率最高(3項累計貢獻率為80.07%)，新醫改后，藥品收入、診察收入、檢查收入與其他收入的比例變化對于門診收入結構的貢獻率最高(4項累計貢獻率為85.86%)(見表3)。

4.住院各收入項目對住院收入結構變動的貢獻率

對住院收入結構變動的貢獻率進行分析可見，不同區間內，不同的收入項目變動情況不同。總的來說，在2006-2012年，治療收入、手術收入、其他收入對全部住院收入結構變動的貢獻率較高(3項累計貢獻率為76.64%)。具體來說，新醫改前，藥品收入、手術收入與治療收入比例變動對于住院收入整體結構變動的貢獻率最高(3項累計貢獻率為76.00%)，而新醫改后，治療收入、手術收入、藥品收入與其他收入比例變動對于住院收入整體結構變動的貢獻率最高(4項累計貢獻率為82.37%)(見表4)。

討論與建議

1.門診與住院收入結構變動幅度較大

新醫改方案中指出要改革以藥補醫機制，逐步取消藥品加成政策；按照總量控制、結構調整的原則合理調整醫療服務價格[4]，對醫院的醫療收支結構產生重要影響。當前有學者從醫院整體收支結構的角度出發，探討新醫改對醫院經濟運行的影響[5]，對于具體的醫療收支結構變動探討不足。本研究發現2006-2012年，醫院的門診收入與住院收入都處于持續上升狀態，收入結構也出現了較大變化，住院收入的變動程度高于門診收入，且兩者在2009年之后變動幅度明顯增加，受新醫改政策影響顯著。

2.醫院藥品收入管理和控制取得了一定成效，但“以藥養醫”形式依然嚴峻

本研究發現，門診藥品及住院藥品收入，在新醫改前后的變化方向由正向變為負向，且變動幅度較大。說明醫院的藥品收入雖然逐年增加，但其占門診及住院收入的比重開始呈下降趨勢，與公立醫院改革方案中提出的“控制藥占比”的目標相一致，反映了醫院藥品管理和控制日趨合理，與其他學者研究結果一致[6]。但藥品收入所占比重的變動度不高，改善“以藥養醫”局面的形勢依然嚴峻。提示今后要繼續完善藥品價格改革機制，取消藥品加成，減少藥品收入的逐利性；此外要進一步提高合理用藥水平，有研究證明，合理用藥不僅可以提高醫療質量，還有效降低藥品費用[7]，從而促進藥品收入合理化。

3.體現勞動力技術價值的收入項目增幅不明顯

服務性收入是醫護人員技術價值的體現。本研究數據顯示，在2006-2012年，反映醫護人員價值的項目，如門診收入中的診察、檢查及手術收入，住院收入中的檢查、治療及手術收入等在收入結構中變動幅度都較大，但是其變動方向多呈負向。說明盡管醫院醫療收入逐年增高，但體現醫護人員技術價值的各項收入增加不明顯，使得醫護人員的價值未能得到充分的體現。這一方面可能會刺激醫護人員尋找其他的利益增長點，不利于醫療費用的控制[8]；另一方面，醫護人員的工作積極性會受到影響，導致優秀人才的流失，影響醫療隊伍的穩定性。提示衛生政策制定者需進一步完善醫療服務價格調整政策，同時完善補償機制，提高醫務人員的工作積極性。

4.醫院財務管理系統有待進一步完善，加強成本核算與監測

研究發現，在醫院的收入結構變動過程中，其他收入的變動幅度較大，其對收入結構變動的貢獻率也較高。這可能與其他收入在門診及住院收入中所占的比重較低有關，微小的改變可能會導致其所占比大幅度變動。其他收入即開展醫療業務、科教項目之外的活動所取得的收入，包括培訓收入、租金收入、捐贈收入等[9]。新醫改后，其他收入所占比例有所提高，為保證其他收入的非逐利性，建議醫院加強財務監管，定期進行財務風險評估。同時加強醫院成本核算體系建設，以幫助醫院及時發現醫療活動中存在的風險及問題，促進醫院醫療行為的改善。

[1]中華人民共和國中央人民政府.衛生事業發展“十二五”規劃(國發[2012]57號).http://www.moh.gov.cn/mohghcws/s3574/201210/56116.shtml,2012-10-22.

[2]楊婷，王玉貴，楊波，等.結構變動度住院醫療費用結構分析中的應用.中國衛生統計,2010.27(1):90-91.

[3]路陽.新疆某三甲醫院2005-2012年住院費用結構變動度分析.中國衛生經濟,2014,33(2):76-78.

[4]中華人民共和國國務院辦公廳.國務院辦公廳關于印發2011年公立醫院改革試點工作安排的通知(國辦發〔2011〕10號).http://www.gov.cn/zwgk/2011-03/07/content_1818279.htm,2011-03-07.

[5]譚劍，向前.我國公立醫院收支構成及盈余分析.中國衛生經濟，2014,33(4)：78-79.

[6]張璇，蔡力，劉洲,等.新醫改后四川省縣級及以下醫療機構收支情況分析.實用醫院臨床雜志,2014,11(3):238-240.

[7]周有旺,梁業飛.積極開展藥學服務促進合理用藥控制藥品收入比例探討.臨床合理用藥雜志,2014(3):159-160.

[8]戴智敏.某三甲醫院“十一五”期間出院人均費用增長影響因素分析.中國衛生經濟,2012,31(2):59-61.

[9]中華人民共和國財政部.關于印發《醫院財務制度》的通知(財社[2010]306號).http://sx.mof.gov.cn/lanmudaohang/zhengcefagui/201102/t20110225_464794.html,2010-10-28.

(責任編輯：鄧 妍)

1.山東大學衛生管理與政策研究中心(250012)

2.山東省衛生信息統計中心

3.北京大學中國衛生發展研究中心