我國衛生服務利用省際公平性研究

王愛芹 孟明珠 孔麗娜 趙錫鵬

我國衛生服務利用省際公平性研究

王愛芹1孟明珠1孔麗娜1趙錫鵬2

目的 研究我國衛生服務利用省際公平性及其影響因素。方法 采用2011年中國衛生統計年鑒數據，利用集中指數及其分解法分析數據。結果 門診和住院服務利用水平的不公平指數分別為0.234和0.044，人均GDP和城鎮化水平對服務利用公平性有較大影響。結論 社會經濟因素是衛生服務利用不公平的主要影響因素，政府部門需采取措施提高貧困人群衛生服務利用的經濟可及性。

衛生服務利用 公平 集中指數分解法

2000年世界衛生報告對全球191個國家和地區衛生績效進行排名，我國衛生公平性居188位[1]，排名結果在國內外引起較大反響。衛生服務的公平性研究逐漸被國內研究者和決策者所重視，并逐漸成為衛生改革領域的研究熱點。國內外學者對衛生服務領域的公平性進行了大量的研究。Stephen Morris等將調查的英國全科醫生咨詢量、門診服務量、住院天數等數據集，結合了個人和他們的社會經濟狀況與健康信息資料對當地衛生服務利用公平性進行評價，發現不平等與不同收入、種族、職業和教育相關，低收入個人和少數民族衛生服務利用水平低[2]。趙郁馨等運用標化的定量分析和集中指數等方法，按照水平公平原則，對甘肅省居民衛生服務利用公平狀況進行測量，結果顯示居民門診和住院服務都存在向富人傾斜的不公平現象[3]。王海廷、胡懷富利用極差指標和集中指數測量不同收入人群之間門診服務利用的公平性，得出文化程度、職業、醫療保障制度、收入水平等因素對城鄉居民門診利用均有影響[4]。陳璐采用集中指數和集中曲線法來評價上海郊區合作醫療對象醫療服務利用的公平性，結果顯示不同經濟收入及地區人群的衛生服務利用存在不公平現象[5]。尹冬梅、胡善聯等對10個國家級貧困縣婦幼保健服務利用進行分析，結果提示我國貧困農村地區婦幼保健服務利用水平嚴重低于國家平均水平，且貧困地區內不同經濟狀況的人群其保健服務的利用存在不公平性[6]。

衛生服務利用除受衛生服務需要影響外，還受很多其他因素影響，如經濟水平、受教育程度、醫療保障等。從公平角度出發，衛生服務利用應以需要為依據，“按需分配”[7]。本文在分析我國省際衛生服務利用公平性的基礎上，分解并探討了“需要變量”和社會經濟因素對衛生服務利用公平性的影響。

資料與方法

1.資料

本文所用資料來源于2011年中國衛生統計年鑒，內容包括各省(直轄市、自治區)的經濟發展水平、老齡化程度、城鎮化程度、健康水平和衛生服務利用情況，分別用人均GDP、65歲及以上年齡人口比例、城鎮人口比例、甲乙類法定報告傳染病發病率、人口期望壽命、每萬人口年門診數和每萬人口年入院數指標來反映。

2.研究方法

采用集中指數和集中指數分解法測算衛生服務利用水平公平性以及各影響因素對不公平的貢獻程度。

集中指數可以從總體上量化與經濟水平相聯系的衛生服務利用的公平程度，取值范圍在-1～1之間。如果衛生服務利用是絕對公平的，則集中指數為0；當集中指數為正值時，反映較高衛生服務利用水平傾向于富裕人群；反之，則傾向于貧困人群。影響衛生服務利用的因素很多，主要可以分為“需要變量”和“非需要變量”2類。“需要變量”是指反映居民健康狀況的變量，如患病情況、年齡結構等。“非需要變量”指除需要變量外其他影響居民衛生服務利用的社會經濟變量。在無法分解二者作用的情況下，由于居民衛生服務需要本身各不相同，即使人群衛生服務利用存在很大差異，也不能做出其利用公平與否的判斷。而采用集中指數分解法可以將衛生服務利用集中指數進行分解，得出各變量對不公平的貢獻程度。

3.統計分析

利用SPSS16.0進行數據整理，采用世界銀行開發的自動化經濟分析軟件ADePT5.3進行統計分析，計算集中指數并進行集中指數的分解。

研究結果

1.各省衛生服務利用情況

由表1可見，各省衛生服務利用情況相差很大。在門診服務利用方面，最低的為貴州，每萬人口年門診量7300.2人次，居于中位的是吉林，每萬人口年門診量12940.2人次，最高的是北京，每萬人口年門診量47616.5人次；在住院服務利用方面，最低的為西藏，每萬人口年入院量406.8人次，居于中位的是湖南，每萬人口年入院量716.6人次，最高的是新疆，每萬人口年入院量1225.3人次。

2.衛生服務利用公平性

對各省份按照人均GDP從低到高等分成五組，各組的均數分別為：14078元、18959元、21785元、29845元和54693元，其中，最富裕組約是最貧困組的4倍。每萬人口年門診數隨著經濟水平的提高而增加，集中指數為0.234；除次貧困組外，每萬人口年入院數也表現出隨著經濟水平的提高而增加的現象，其集中指數為0.044(表2)。

圖1顯示了門診服務利用和住院服務利用的集中曲線，對角線為公平線，門診服務利用和住院服務利用的集中曲線均在公平線的下方，有向富人傾斜的傾向，且門診服務利用分布不公平明顯高于住院服務利用分布的不公平。

3.衛生服務利用集中指數的分解

衛生服務利用數量受“需要變量”和“非需要變量”的共同影響，說明健康狀況指標的期望壽命和傳染病發病率以及老年人口比例都會影響到衛生服務的利用，而一些社會經濟因素，例如經濟水平可能會導致對衛生服務的不合理利用。對衛生服務利用集中指數進行分解的結果顯示(表3)，門診服務利用集中指數0.234，其中社會經濟因素貢獻了0.315，人均GDP和城鎮化分別貢獻了0.247和0.068；住院服務利用集中指數0.044，其中社會經濟因素貢獻了0.035，人均GDP和城鎮化分別貢獻了0.016和0.019。

衛生服務利用公平要求具有相同醫療服務需要的人可以得到相同的醫療服務，降低社會人群在健康和衛生服務利用方面存在的不公正和不應有的社會差距，使整個人群都能有相同的機會從中受益[8]。而我國在社會經濟水平整體提高的同時，社會更趨于多樣化，不同社會群體掌握的經濟資源的差別逐漸擴大[9]，導致其對衛生服務利用水平差距增大，當前我國衛生服務利用公平性仍不容樂觀。本研究顯示，各省衛生服務利用情況相差很大。在門診服務利用方面，最低的為貴州，每萬人口年門診量7300.2人次，最高的是北京，每萬人口年門診量47616.5人次，是貴州的6倍多；在住院服務利用方面，最低的為西藏，每萬人口年入院量406.8人次，最高的是新疆，每萬人口年入院量1225.3人次，是西藏的3倍多。門診服務利用和住院服務利用的集中指數分別為0.234和0.044。由于當前醫療費用增長較快，加之新型農村合作醫療制度的保障水平較低，窮人更傾向于“小病拖、大病扛”，很多應住院的患者沒有住院，等到病情嚴重了不得不住院時再住院，而相對富裕的人則相反，有小病就去看病，看門診的次數相對較多，在早期抑制了其病情的發展，在一定程度上降低了其住院服務需要。因此，門診服務利用的不公平程度高于住院服務利用。

由于居民衛生服務需要本身各不相同，即使人群衛生服務利用存在很大差異，也不能做出其利用公平與否的判斷[10]；不同人群衛生服務利用間的差異可以是由健康需要或健康需要之外的社會經濟因素導致的。因此，需要對影響衛生服務利用的因素進行分解，通過各因素的集中指數大小分析其對服務利用不公平的貢獻。本文對衛生服務利用集中指數進行分解的結果顯示，門診服務利用集中指數0.234，其中社會經濟因素貢獻了0.315，人均GDP和城鎮化分別貢獻了0.247和0.068；住院服務利用集中指數0.044，其中社會經濟因素貢獻了0.035，人均GDP和城鎮化分別貢獻了0.016和0.019，提示社會經濟因素仍然是影響衛生服務利用的最主要因素。社會經濟因素不僅直接影響衛生服務的利用，而且還可以通過居民的支付能力、健康意識、衛生服務可及性和社會保障制度等影響衛生服務的利用[3]。社會經濟因素直接和間接地影響著居民的衛生服務利用水平，因此，政府部門有必要采取措施提高貧困人群衛生服務利用的經濟可及性，以改善其衛生服務利用水平。

[1]WHO.World Health Report 2000:Expanding the horizon of health system performance.Geneva:World Health Organization,2000.

[2]Stephen Morris,Matthew Sutton,Hugh Gravelle.Inequity and inequality in the use of health care in England:an empirical investigation.Social Science & Medicine,2005,60(6):1251-1266.

[3]趙郁馨，張毓輝，唐景霞，等.衛生服務利用公平性案例研究.中國衛生經濟，2005，7(24):5-7.

[4]王海廷，胡懷富，徐凌忠，等.威海市居民門診費用及公平性研究.山東醫學高等專科學校學報，2007，29(6):467-470.

[5]陳璐.上海郊區居民健康狀況和醫療服務利用公平性研究.中國初級衛生保健，2007，21(11):23-26.

[6]尹冬梅，胡善聯，程曉明，等.貧困農村地區婦幼保健服務利用的公平性研究.中國衛生資源，1999，2(2):17-18.

[7]崔克春，徐凌忠.衛生服務利用的公平性及其影響因素研究綜述.中國初級衛生保健，2011，25(4):6-8.

[8]劉相瑜，于貞杰，李向云，等.衛生服務公平性研究進展綜述.中國衛生事業管理，2011,275(5):323-326.

[9]李魯.社會醫學.第3版.北京：人民衛生出版社,2007.

[10]吳寧，許東霞，王安玨.安徽省農村居民衛生服務利用公平性分析.中國衛生政策研究，2012，5(6):49-53.

(責任編輯：郭海強)

1.山東大學齊魯醫院(250012)

2.山東大學公共衛生學院