老年人主觀健康感覺與生存時間關系研究*
——以沈陽市城市老年人9年跟蹤數據為中心

艾 斌 王 碩 星旦二

老年人主觀健康感覺與生存時間關系研究*
——以沈陽市城市老年人9年跟蹤數據為中心

艾 斌1△王 碩2星旦二2

主觀健康感覺(健康自我評價、健康自評、主觀健康、自感健康)是老年人自己對自己的健康狀態的一種主觀感覺，盡管作為老年人的健康指標在國外已經被應用，但由于該指標具有較強的主觀性，而對于中國老年人其指標效度仍需進一步證明。

健康指標的效度包括指標的平行效度和預測效度，其中主觀健康感覺的預測效度是指主觀健康感覺的測定值是否可以預測其一段時間后的生存狀況。在歐美以及日本，主觀健康感覺與生命預后關系的長期跟蹤研究已取得一定成果[1-13]。在我國，孟琛、方向華、吳曉光等學者以北京地區老年人為對象就主觀健康感覺與生命預后的關系作了深入研究，極大地推動了我國關于主觀健康感覺指標有效性的研究[14-18]。

本論文的研究目的是，以城市老年人為對象，在控制基本屬性、患病狀況、生活環境、生活習慣等情況下，探討主觀健康感覺對生命預后的影響程度，檢證主觀健康感覺的指標預測效度，為老年人主觀評價指標的應用提供科學依據。

研究方法

1.調查方法與調查對象

本研究的基線調查是由作者主持的東京都立大學城市科學研究所與沈陽市衛生局合作項目，于2000年6月1日至6月20日，在沈陽市城區使用多階段抽樣方法，抽出10個社區的4460名60歲及以上老年人，回收問卷3654份，回收率為81.9%。

本研究的追蹤調查由作者主持的2009年度教育部留學歸國基金項目，追蹤調查對象是從基線調查回答者3654人中減去134人未登陸戶籍者，姓名與身份證號碼記錄不清者703人，問卷回答不完全者51人，實際追蹤調查對象為2766人。追蹤期間為2000年6月1日至2008年12月31日的3135日。跟蹤期間死亡531人，跟蹤結束時生存2235人。死亡資料是從當地疾病控制中心獲得的全死因數據，根據已經掌握的身份證號碼逐一核對檢出的，未刪除意外傷害和自殺等數據。

2.基線調查狀況

表1為基線調查與本研究有關的項目，主觀健康感覺的設問是，“你平常自己覺得自己健康嗎？”，選擇有“很健康”、“比較健康”、“不太健康”、“不健康”。

結 果

1.主觀健康感覺與疾病、生死以及生存時間之間的雙變量分析

表2揭示的是老年人主觀健康感覺與基線調查時疾病以及9年后生存死亡的關系,從很健康到比較健康，再到不太健康以及不健康其患病與死亡人數的百分比依次加大。卡方檢驗存在差異，表明主觀健康感覺能夠反映老年人身體的客觀狀態具有指標的平行有效性。

*P<0.001

圖1揭示的是老年人主觀健康感覺與生存時間的關系，表明很健康、比較健康、不太健康、不健康隨著時間的推移累計生存率依次明顯降低。根據Log Rank檢驗(卡方22.059，自由度3，P<0.001)可以推斷，在四組之間生存函數的差異具有統計學意義，不同的主觀健康感覺對老年人的生存時間有影響。

2.主觀健康感覺與生存時間之間的多變量分析

表3揭示了使用Cox生存風險比例模型控制了其他多種干擾因素的情況下，主觀健康感覺的各層次選擇對生存時間的風險度比仍表現出較大的差異， “不健康”/“很健康”的風險度比為2.102，“不太健康”/“很健康”為1.598，表明健康狀況評價較低的老年人死亡風險高，也就證明了主觀健康感覺對生命預后具有較強的預測有效性。

在控制變量中也有多項因素對生命預后產生影響。男性相對于女性風險度比1.357，而70歲階段與80歲階段相對于60歲階段的風險度比分為2.332和3.618，表明性別與年齡對生存時間有較強的影響，男性死亡風險大于女性，年齡越大死亡風險越大。

患病狀況中，有腦卒中相對于沒有腦卒中風險度比為1.264，患有腦卒中的死亡風險略有提高，另外，有膝蓋痛和頸部痛的風險度比較小尚不能解釋。

生活環境中，沒有配偶同住相對于有配偶同住的風險度比為1.465，配偶是否共同生活對生存時間有顯著性影響，沒有配偶同住死亡風險加大。同時發現與非配偶或子女的其他人共同居住時死亡風險加大，是否可以推論出老年人寄宿等狀況的不利因素所致還需進一步研究。

生活習慣中，吸煙相對于不吸煙風險度比為1.288，表明吸煙仍是一種重要持續性危險因素。沒有運動習慣相對于有運動習慣風險度比為1.376，表明老年人生活責任不斷減小的情況下，沒有運動來增加肢體活動能力以及由此帶來的外出與社交其死亡風險加大。

***P<0.001;**P<0.01;*P<0.05

討 論

1.主觀健康感覺的預測有效性的不同跟蹤時間與國家間比較

首先，關于主觀健康感覺對生命預后預測有效性的不同跟蹤時間比較。本研究先后在跟蹤3年和跟蹤9年后做了兩次調查分析，跟蹤3年后的風險度比為“不健康”/“健康”1.56，跟蹤9年后的風險度比為“不健康”/“很健康”2.102以及“不太健康”/“很健康”1.598[18]。上述結果比較表明兩次結果呈現高度的一致性，而且隨著跟蹤時間的延長預測效果更為明顯，由此可以推論出在控制了多種干擾因素的情況下，主觀健康感覺是城市老年人生命預后的重要預測指標。而且，Mossey an Shapiro跟蹤加拿大老年人6年發現主觀健康感覺較低老年人早期死亡率較高的報告可以驗證本研究結果的可靠性[19]。

其次，關于主觀健康感覺對生命預后預測效度的國家間比較。就主觀健康感覺的風險度比而言，本研究結果與控制了一些干擾因素影響的中外先行研究的結果一致。Otiniano等跟蹤5年風險度比2.4。西坂跟蹤7年風險度比2.95，崗戶跟蹤2年風險度比男性3.45和女性2.38，而我國方向華跟蹤8年1.45，本研究跟蹤3年的風險度比為“不健康”/“健康”1.56，跟蹤9年風險度比為“不健康”/“很健康”2.102，“不太健康”/“很健康”為1.598[8,11,12,16,18]。上述結果揭示出我國老年人的主觀健康感覺對生命預后的影響效果盡管較大，但主觀健康指標在現階段對我國老年人生命活動中的作用尚沒有達到歐美日等國的程度。

2.其他因素對生命預后的影響與跟蹤時間的關系

在患疾病影響中，本研究跟蹤3年后只有“有腦卒中”的風險度為2.10，跟蹤9年后腦卒中等慢性病的影響消失，而日本的研究只有“有糖尿病”的風險度為2.18[17]，揭示出疾病對于生命預后的影響在社會發展的不同階段存在著不同。

關于性別的影響作用，Bath等認為沒有性別差異，而Spiers等發現男性的死亡風險高于女性[5,9]。本研究在跟蹤3年后未發現性別存在風險差異，但在跟蹤9年后發現風險比達到男性/女性為1.357，表明我國老年人隨著跟蹤時間推移男性的死亡風險高于女性[18]。

關于生活環境的影響作用，本研究強調了家庭成員的共同居住有無，不同于先行研究中只詢問法律關系的有無。本研究發現配偶是否共同生活在跟蹤3年后和跟蹤9年后都對生命預后有顯著性影響，表明同住配偶作用的不可替代性，也與國外的研究表現出同一傾向[17]。特別是本研究發現與配偶或子女以外的其他人共同居住時死亡風險加大，可以推論出由于老年人寄宿等狀況的不利因素所致。因此，同住者狀況等生活環境如何影響老年人的健康狀態值得深入關注。

關于生活習慣的影響作用，本研究在跟蹤3年和9年后都發現運動習慣和吸煙習慣對生命預后產生明顯影響，這一結果與國外睡眠習慣影響生命預后的結果不同[17-18]。特別是本研究發現，盡管現在吸煙對生命預后有較大影響,但戒煙一段時期后與從不吸煙對于生命預后的影響沒有顯著不同，證明生活習慣對生命預后有著較大影響,改變生活習慣可以影響生存時間。

3.本研究存在的局限性與今后課題

首先，本研究使用的Cox比例風險模型要求在跟蹤期間內主觀健康感覺及其他變量穩定。有先行研究發現跟蹤3年后主觀健康感覺沒有變化，而跟蹤5年后發生顯著性變化[13,21]。本研究跟蹤9年過程中，主觀健康感覺與患病狀況將會發生一定變化，而且患病狀況有降低主觀健康感覺的作用[20]。今后需要探討主觀健康感覺以及患病等干擾因素的變化情況，使用隨時間變化的Cox比例風險模型。

其次，本研究的樣本代表性存在著一定的問題。基線調查回答人數3,654人，跟蹤調查人數2,766人，跟蹤率為75.0%。有先行研究表明，老年人樣本中，健康狀態不好的人容易發生的不能跟蹤的情況即所謂“選擇性脫落”[22]。分析對象可能會比實際情況偏于健康人群，今后的研究中如何降低跟蹤對象的脫落率也是課題之一。

最后，隨著主觀健康感覺對生命預后的預測有效性進一步闡明，我國有可能同歐美日等國一樣在國家和公共調查中應用主觀健康感覺這種高效度的主觀健康指標評價生活質量。同時，應用主觀健康感覺作為政策選擇評價指標，制定相應提高主觀健康感覺為目的的老年政策，對于失能和患病不可避免的老年人來說其費用效果一定會比僅僅考慮醫學治療更高。

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(責任編輯：劉 壯)

本研究為2009年教育部留學歸國基金項目“城市老年人健康自我評價對生命預后的預測有效性研究”的部分成果。

1.中央民族大學社會學系(100081)

2.日本首都大學東京城市與環境學院

△通信作者：艾斌，E-mail:aibin1119@qq.com