基于區域協同醫療信息平臺的慢性傳染病患者的后續治療*

余 文 劉桂珍 黃寅朔

四川省涼山州第一人民醫院(615000)

*州級科研項目

基于區域協同醫療信息平臺的慢性傳染病患者的后續治療*

余 文△劉桂珍 黃寅朔

四川省涼山州第一人民醫院(615000)

本州地處西南少數民族地區，屬于傳染病高發地區。隨著信息化建設的推進和疾病防控體系的健全，傳染病的發生和流行得到有效遏制。在信息技術突飛猛進的新形勢下，如何將大數據理論的應用及物聯網技術應用于傳染病防控體系建設，更好地滿足大眾醫療及健康管理的需求，是必須思考的問題。

本地區傳染病發生及控制現狀

資料來源于本州2013年傳染病與突發公共衛生事件監測分析

1.表1所見2013年度傳染病報告發病率較2012年度減少7.02%(1875例)，報告發病率從589.322/10萬下降至547.5人/10萬。僅有3個縣報告發病率有所上升，其余14個縣呈下降趨勢。說明本地區疫情防控取得一定實效。

2.表1所見2013年傳染病報告死亡數為460人，較2012年增長27.42%，病死率從2012年的1.35%上升至1.85%，17個縣中10個縣的報告病死率上升、1個持平，僅6個縣下降。說明傳染病的危害程度有明顯上升。

3.表2所列2013年乙類傳染病報告發生數20223例，占傳染病報告總數的84.41%，2012年該比例為77.17%，說明2013年乙類傳染病發病比例呈上升趨勢。兩年均未發生甲類傳染病。

4.表2所見20223例報告發病人中，97.37%的病患集中在肝炎、肺結核、痢疾、梅毒和艾滋病五種傳染病上，與2012年比較，痢疾和肺結核分別下降13.19%(451例)和6.60%(355例)，但艾滋病、梅毒和肝炎的報告發病數分別上升19.47%(293例)、7.99%(145例)和1.7%(133例)，肝炎的增長主要來自甲肝(增長10.91%)和丙肝(增長33.48%)，乙肝則下降9.38%(457例)。

5.從傳染病報告死亡數來看，2013年傳染病報告死亡數中有97.39%來自艾滋病患者，2012年該比例為95.84%。2013年有1.74%的死亡為肺結核患者，2012年該比例為3.05%。

6.報告發病數和死亡數中另列出了HIV攜帶一欄，該兩個數值分別上升15.03%(479例)和38.68%(362例)，死亡人數的增長明顯高于發病人數增長。

綜上所述，目前本地傳染病報告32種，2013年報告發病數較2012年有所下降，但仍處于較高水平。乙類傳染病發病人數占總發病數比例超過80%，傳染病報告死亡率呈上升趨勢。艾滋病、HIV攜帶者、梅毒、肝炎報告發病數呈上升趨勢，尤其是艾滋病及病毒攜帶者、梅毒的報告發病數增幅明顯，發病人數位居本地區前五位的傳染病分別是肝炎、肺結核、痢疾、梅毒和艾滋病，占乙類傳染病總發病數的97.37%，HIV攜帶者基數較大，增長較快；傳染病分布于本地區的十七個縣，艾滋病成為危害本地區民眾健康的一個重要元兇。

因此，需要建立區域協同醫療信息平臺，并借助其對慢性傳染病患者進行后續治療及健康管理。

總體思路

1.州級數據平臺的建設

建立區域協同醫療信息平臺是實現區域協同醫療的基礎。信息平臺的建設應綜合考慮當前區域內醫療信息化水平和未來區域協同醫療的應用需求，從數據中心、接口服務以及信息共享與應用服務三個層面統籌規劃，以期實現基礎性信息共享功能與高層次應用服務的實現[1]。

在本州建立協同醫療信息平臺應分四步走：

第一步是州、縣兩級醫院信息系統建設，并力爭達到“數字化醫院”標準；

第二步是建設統一的基層衛生信息系統。包括統一社區服務中心、鄉鎮衛生院的衛生信息系統，通過統一開發實現各基層衛生機構使用同一信息化軟件系統，既能降低基層衛生機構信息化技術門檻，也能避免其重復投入，有利于實現衛生信息共享；

第三步是建立居民健康檔案。健康檔案的建立途徑應該以社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院為主，居民的健康檢查(從嬰幼兒保健至成年人體檢)、患者在醫療機構的診療活動及疾控中心采集的相關信息可實時進入健康檔案，使之不斷更新和完善。

第四步是建設基于居民健康檔案的州級協同醫療信息平臺。實現各級衛生機構信息系統與州級平臺的無縫對接，按照統一標準，有效整合醫療衛生業務系統，形成互聯互通的醫療衛生業務協作網絡。

2.區域協同醫療信息平臺的應用

(1)實現全市健康一卡通。健康卡是集社保卡、新農合卡、醫療機構就診卡于一身，記錄一個人從生到死的所有醫療信息。該卡可跨醫療機構、跨區域(州內不同區域)使用。

(2)文檔調閱。文檔調閱者主要有居民(患者)和醫生，居民通過信息平臺的注冊驗證后，可以使用網絡終端設備查詢自己在醫療機構就診所產生的相關信息；醫生經就診者同意，可以從自己所屬醫療機構進入區域協同醫療信息平臺，調閱就診者之前產生的醫療記錄。

(3)預約掛號。就診者登錄信息平臺便能查詢可預約的門診就診資源(普通門診或專家門診號源)，根據需求選擇醫療機構、醫生、就診時間。

(4)代理檢驗。指一些醫療機構由于受自身資源和能力所限，無法完成就診者所需的檢驗項目，向有該項目檢驗能力的醫院或檢驗中心提出申請，委托其協助完成。使患者就近(縣城、鄉鎮、社區等)享受到高級別醫院的優質檢驗和診斷服務，不僅方便了患者，節省了花費，也使高級別醫院資源得以充分利用。

(5)雙向轉診。區域協同醫療信息平臺建設為雙向轉診的實施提供了方便。本地僅有一所傳染病治療中心，常常人滿為患，由于基層醫療力量薄弱，患者往往希望疾病治愈后再出院，但慢性傳染病的后續治療和康復過程比較漫長，基于區域協同醫療平臺的雙向轉診通道能消除患者后續治療的顧慮，加快傳染病治療中心病床周轉。

(6)遠程會診。遠程會診是開展區域協同醫療的重要手段和內容，也是協同醫療衛生的主要形式。開通遠程會診，在整體上可提高區域醫療質量，改善對基層患者的服務，并降低醫療費用，提高基層醫務人員的診療水平，為患者的及時救治贏得更多機會。

(7)特定疾病相關信息采集遠程終端部署，完成對患者病情的初步評價及就醫指南。針對本地區高發疾病，部署疾病生理指標檢測項目可用遠程終端設備，采集患者的生理指標信息，并實時進入患者健康檔案(病歷記錄)。利用專業知識庫采用綜合判斷方式，建立居民健康狀況綜合判斷模型，為居民提供健康狀況及疾病嚴重程度的參考性結論。在藥物發放點建立數據采集終端，實時掌握患者用藥情況，對慢性病患者提供復診、用藥調整提醒等智能化服務。

重點慢性病防控及后續治療思路

目前本州共有艾滋病快診點599個，初篩實驗室46個，CD4檢測實驗室20個，病毒載量檢測實驗室3個，艾滋病抗體檢測確診實驗室4個，為艾滋病的診治提供了必要的條件[2]。“十二五”期間檢測站點和確診實驗室規模還將進一步擴大，還會加強美沙酮維持治療延伸點建設。本州衛生發展十年規劃對疾控指標要求，2015年甲乙類傳染病報告發病率降至470/10萬，2020年降至330/10萬；2015年免疫規劃接種率，以縣為單位達到85%以上，2020年達到95%以上；2015年底存活的艾滋病病毒感染者/病人數，控制在9萬以內，2020年底控制在13萬以內。以上目標的實現，須借助有物聯網感知、信息移動、信息互聯共享、決策高度智能化的醫療服務體系[3]。

本地區應將艾滋病、肺結核、慢性肝炎作為重點防控疾病，政府在技術和資金方面給予重點投入，充分利用信息化手段建立醫院、社區、疾控、家庭等一體化管理平臺，調動醫務人員積極性，調整基本藥物使用規范，在社區和鄉鎮增設快診點、預防接種點、藥物發放點，引導患者進社區(鄉鎮)，并實時對醫院和社區(鄉鎮)的一體化工作情況進行了解和監管。在建立三級預防體系的同時，制定重點疾病患者在完成醫院治療回社區(鄉鎮)后的后續治療計劃，調整社區作息時間，主動關懷慢性傳染病患者，為慢性傳染病患者提供后續治療、保健、康復等一體化服務。

1.建立疾病危險因素監測系統。針對發病者、病毒攜帶者開展流行病學調查，梳理重點疾病的相關因素，包括居住地、職業、年齡、家族疾病史、個人既往疾病，個人生活及行為習慣(如吸煙、飲酒、飲食、運動、毒品接觸、性接觸等)，將確定的危險因素與居民相關聯，建立相關知識庫，進行統一科學管理，普通人群可借助其進行自我檢測(檢測結果記入個人健康檔案)及指導就醫。將輸血前9項檢查納入人群常規健康檢查項目，體檢結果作為個人健康檔案的重要內容，為重點疾病的防控提供依據。

2.依托基層醫療機構的實驗室、檢測站點、影像設備實時搜集重點疾病易患及患者信息。通過信息化建設對本地區各級醫療機構信息系統進行優化改造，并與區域平臺實現無縫對接。建立重點疾病高危人群管理模塊，對其進行重點疾病登記及定期隨訪。在各社區(鄉鎮)藥物發放點布置信息終端，在落實針對吸毒人員的藥物及針具交換等干預措施的同時跟蹤高危人群動態。對于基層醫療機構不具備診斷能力的檢測項目，可借助遠程醫療系統及代理檢驗等方式，申請由上級醫療機構負責診斷，一經發現感染者，系統隨即啟動重點疾病管理流程。患者就診時，通過數據接口方式將其檢測信息傳遞給醫生協助其診療活動并進行管理(包含登記、新發病例報告、診斷、治療等)。

3.對重點疾病患者/帶菌者進行登記、持續治療、隨訪及健康干預的管理。對艾滋病/攜帶者建立患者/帶菌者登記、藥物發放記錄、危險度評估、并發癥及伴隨疾病登記、隨訪管理。對單陽性家庭病毒感染者進行抗病毒治療登記，啟動阻斷“性傳播”和“母嬰傳播”的干預措施；對肺結核建立患者登記、首次治療及復發再次治療記錄、隨訪管理；對慢性肝炎/帶菌者建立登記、危險度評估、并發癥記錄、隨訪管理。

4.對慢性傳染病患者的后續治療管理。建立雙向轉診機制，傳染病患者病情在醫院得到有效控制后應盡快轉回基層醫療機構或出院繼續院外治療，基層機構醫生對確診的慢性傳染病患者納入慢性病健康管理，通過預約門診、電話追蹤和家庭隨訪等方式，對患者實施用藥指導和行為干預，對隨訪中收集的患者的需求及時反饋給專科醫生，病情加重或復發的患者可及時轉診到醫院。醫院醫生通過醫院重點疾病監管平臺隨時發現新增患者和需建檔的患者，并可隨時查看社區藥物發放、隨訪及預防性干預管理情況。

通過對重點疾病的三級防控及后續治療管理，基本實現臨床與疾控、醫院與社區(鄉鎮)慢性傳染病病交互協作的管理機制，實現對重點疾病的有效防控，如期達到傳染病控制指標要求。

[1]趙杰,吳萌,侯紅利,等.區域協同醫療信息平臺的構建與應用.中華醫院管理雜志,2014,30(8):576-579.

[2]周帆.見證涼山艾滋病防治工作破難前行的艱辛歷程2013.http://lsws.lsz.gov.cn/publish/portal15/tab2404/info434259.htm

[3]陳敏,武瓊,張幀,等.智慧醫療衛生服務的挑戰與啟示.中華醫院管理雜志，2013,29(8):597-599.

(責任編輯：鄧 妍)

△通信作者：余文，E-mail:yw3555@tom.com