新型農村合作醫療政策實施對縣級醫院發展影響的仿真分析*

賈清萍

南昌大學公共管理學院(330031)

新型農村合作醫療政策實施對縣級醫院發展影響的仿真分析*

賈清萍

南昌大學公共管理學院(330031)

新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)實施對農村居民醫療衛生問題的解決產生了重要影響，有效緩解了農村居民“因病致貧、因病返貧”狀況[1]。同時，也對縣級醫院發展產生了重要影響。盡管學術上對新農合政策、縣級醫院發展的研究文獻多[2-4]，但對新農合政策實施到底怎樣影響縣級醫院發展的研究文獻少，有學者用仿真方法進行醫院服務系統仿真研究，如嚴武對醫療服務系統排隊進行了模擬和仿真[5]，但用仿真技術方法預測縣級醫院未來發展趨勢的文獻少。本文結合新農合政策實施和縣級醫院發展實況，采用系統動力學方法[6]，通過構建系統反饋模型[7-9]，進行因果關系分析[10]建立流率基本入樹[11]和仿真方程，結合Vesim軟件，利用計算仿真技術，比對新農合政策實施前后的縣級醫院發展的變化，揭示新農合政策實施是如何影響縣級醫院發展，并為縣級醫院發展提出相應的管理策略，為政府的醫療衛生改革提供決策依據。

數據來源

本文利用江西萍鄉縣級醫院發展的相關數據(具體見《江西萍鄉縣級綜合醫院診療競爭力的影響因素分析》[12]一文(2012年《中國衛生統計》第6期)，結合數據表中的五個縣級級醫院診療發展和新農合醫療診療數據，進行系統反饋仿真分析。

仿真模型建立

進行仿真分析，首先要構建流率流位系和流率基本入樹，然后通過建立仿真方程，進行仿真。

1.仿真模型的流位流率系構建

確定流位流率系是建立系統動力學仿真模型中的一個重要環節，建立縣級醫院系統發展的流位流率系。

2.縣級醫院系統仿真的流率基本入樹模型建立

根據系統動力學流率基本入樹建模法，利用流位變量或流率變量直接控制流率變量、或輔助變量間接控制流率變量的路徑分析，通過多種方程，建立縣級醫院系統內9個流位變量對應流率為根的9棵流率基本入樹模型。9棵流率基本入樹如下：

(1)門診人次變化率R1(t)(人次/年)流率基本入樹T1(t)，見圖1。

(2)縣級醫院住院人次變化率R2(t)(人次/年)流率基本入樹T2(t)，見圖2。

流率基本入樹T2(t)由5枝構成。利用乘積極式可得門診人次變化率R1(t)的仿真方程：

(3)醫務人員變化率R3(t)(人/年)流率基本入樹T3(t)，見圖3。

流率基本入樹T3(t)由7枝構成。利用乘積差商式可得門診人次變化率R1(t)的仿真方程：

(4)一級科室數變化率R4(t)(個/年)流率基本入樹T4(t)，見圖4。

流率基本入樹T4(t)由5枝構成。利用乘積式，可得門診人次變化率R1(t)的仿真方程：

(5)萬元以上醫療設備數變化率R5(t)(臺/年)流率基本入樹T5(t)，見圖5。

流率基本入樹T5(t)由4枝構成。利用乘積式，可得萬元以上醫療設備數變化率R5(t)的仿真方程：

仿真結果分析

本文創新性地采用其中的縣級醫院診療的新農合病人數流率基本入樹作為調控參數，通過縣級醫院診療的新農合病人數，可知實施前后對縣醫院的門診人次、住院人次、醫務人員等變量產生不同變化，以下是定量仿真結果分析。

(1)縣級醫院門診人次與門診人次變化率R1(t)(人次/年)的仿真結果及調控分析

門診人次流率基本入樹T1(t)中，門診人次變化率R1(t)存在新農合政策實施對門診影響因子M14(t)的影響，采用縣級醫院診療的新農合病人數流率基本入樹作為調控參數，采用兩個方案，對五個縣級綜合醫院門診人次變化效果進行仿真預測分析。

方案一：實施新農合政策。通過增加縣級醫院診療的新農合病人數流率基本入樹進行調控。

方案二：不實施新農合政策。通過將縣級醫院診療的新農合病人數流率基本入樹刪除進行調控。

新農合政策對縣級醫院發展有重大的促進作用。在2000年到2006年未實施期間，五個縣級綜合醫院門診人次增長變化速度保持平穩增長，但自2006年實施新農合政策后，五個縣級綜合醫院的門診人次開始加速增長，這說明政策對縣級醫院的門診人次增加有重大的作用。但實施新農合后，假定仍按曲線趨勢發展，預測到2020年，五個縣級綜合醫院門診人次將達到165.2850萬人次，將比2010年增長242%，而到2020年，實施比不實施的五個縣級醫院門診人次將增加252560人次。可見，政府要進一步完善制度，加大政策實施力度，這樣可促進縣級醫院的發展。

(2)縣級醫院住院人次與住院人次變化率R2(t)(人次/年)的仿真結果及調控分析

與上相同，用新農合病人數流率基本入樹作為調控參數，采取兩個方案，對縣級醫院住院人次變化效果進行仿真預測分析。

新農合政策對縣級醫院住院人次的變化有正向影響。隨著新農合的進一步推廣，經過一段時間后，縣級醫院住院人次將會得到大大增加，這有利于縣級醫院的綜合住院能力提高，從而促進農村醫療服務供應鏈發展。

不實施新農合期間，自2000年起，五個縣級綜合醫院的住院人次僅保持平穩增長。實施新農合后，并隨著新農合的進一步鋪開，參合人數不斷增加，從2008年開始，五個縣級綜合醫院的年住院人次加速增長。根據實施新農合后的曲線圖，假定仍按曲線增長趨勢，預測到2020年，五個縣綜合醫院的年住院人次將達到171040人次，較2015年增長47.6%。但到2015年，實施新農合比不實施新農合的五個縣級醫院住院人次將增加12903人次，而到2020年，將增加55169人次。可見，進一步完善制度是促進縣級醫院發展是深化農村醫療衛生改革的重要政策。

(3)縣醫院醫務人員數變化仿真結果及調控分析

醫務人員是醫院運行的主體，其質量和數量直接影響到門診和住院人次的多少，進而直接影響醫院人員數變化，在醫務人員流率基本入樹T3(t)，存在門診及住院人次對醫務人員變化量R3(t)，影響因子A31(t)及M31(t)。因此，醫務人員對縣級醫院的發展變化有重大影響。與上相同，同樣采用縣級醫院診療的新農合病人數流率基本入樹作為調控參數，采取兩個方案，對縣級醫院醫務人次變化進行仿真預測分析。

新農合政策對縣級醫院醫務人員的變化有正向影響。經過一段時間的新農合的進一步推廣后，縣級醫院醫務人員將會大量增加，這對擴大縣級醫院的規模，增加縣級醫院的門診和住院人次，促進農村醫療服務供應鏈發展有重大作用。萍鄉五個縣級綜合醫院的住院人次自2000年保持平穩增長，但隨著的進一步鋪開，參合人數不斷增加。2006年開始，醫務人員數加速增長。假定仍按曲線增長趨勢，預測到2020年，五個縣級綜合醫院的年醫務人員數將達到4414人，較2015年增長72.5%。

可見，隨著政策進一步推廣，將來縣級醫院醫生需要量將會大量增加，這就要加強縣級醫院人才引進和城市醫院的醫生對口支援，進一步推廣“三支一扶”人才管理政策，建立城鄉醫院聯合體，進行城鄉醫院人力資源聯合開發。

(4)縣級醫院一級科室變化仿真結果分析

一級科室的數量會直接影響患者就診的選擇。一級科室多，到醫院就診的患者會增多。新農合實施前后縣級綜合醫院的一級科室數變化仿真結果。

新農合實施前后一級科室數量變化穩中有增，但不如門診與住院人次變化大，這是因為存在時間延遲。但從總體來看，縣級醫院一級科室數量將一直保持平穩增長。假定仍按曲線增長趨勢，預測到2020年，五個縣級綜合醫院的一級科室數量將達到162個，較2015年增長20%。

仿真結果揭示：新農合政策對縣級醫院一級科室建設影響存在延遲，而進行縣級醫院科室建設需要一個過程，同時也需要大量資金。因此，僅通過縣級醫院自身的運行去籌集科室建設資金還不夠，還必須要通過加大政府投入才能解決此問題。

(5)縣級醫院萬元以上設備變化仿真結果分析

醫療設備的數量和質量直接影響醫療技術水平，因而會影響患者就診數量?；谡{查和統計數據分析，建立萬元以上設備流率基本入樹并進行反饋環分析后，得出如下五個縣級綜合醫院的萬元以上設備變化數及其變化率仿真結果。

新農合實施前后縣級醫院的醫療設備變化穩中有增，但不如門診人次及住院人次變化大，這是因為存在時間延遲，使其變化在短時間內不明顯。但總體趨勢仍是保持穩定增長。五個縣級綜合醫院的萬元以上醫療設備從2001-2010年間增長變化明顯，從2010年后保持平穩增長。假定仍按此曲線增長趨勢，預測到2020年，五個縣級綜合醫院的萬元以上設備將達到820臺，較2015年增長17.7%。

仿真結果揭示：新農合對縣級醫院的醫療設備變化有影響，但存在延遲，這說明要真正解決縣級醫院的醫療設備投資不足問題，僅靠農村縣級醫院的自身運轉還不夠，必須要政府加大投入，構建由政府、醫院共擔擔責任的籌資機制，解決農村醫院醫療設備投資不足問題。

(6)縣級醫院門診和住院收入變化仿真結果分析

門診和住院收入是醫院運營績效的重要指標?；谏钊胝{查和統計數據分析基礎上，建立門診和住院收入流率基本入樹并進行反饋環分析后，得出如下仿真結果。

門診與住院收入一直保持快速增長。假定仍按此曲線變化趨勢，預測到2020年，五個縣級綜合醫院的門診與住院收入將達到7998.7萬元，較2015年將增長42.4%。

(7)政府對縣級醫院投入仿真結果分析

政府對縣級醫院的投入是醫院運行的經濟支撐力。基于深入調查和統計數據分析基礎上，建立政府對縣級醫院的投入流率基本入樹并進行反饋仿真分析后，得出如下仿真結果。

政府對五個縣級綜合醫院的投入繼續保持平穩增長。假定仍按此曲線變化趨勢，預測到2020年，政府對五個縣級綜合醫院的投入將達到2109.6萬元，較2015年將增長48.6%。

(8)縣醫院診療的病人數仿真結果分析

新農合制度是縣醫院患者來源的重要保障，通過新農合制度的實施，使到縣醫院診療的患者增加?；谏钊胝{查和統計數據分析基礎上，建立縣級醫院診療病人數流率基本入樹并進行反饋環仿真分析后，得出如下仿真結果。

仿真結果揭示：縣級醫院診療的病人數自2007年起快速增長，而且一直保持這種增長勢頭。假定仍按曲線變化趨勢，預測到2020年，五個縣綜合醫院診療的患者人數將達到418236人次?？梢姡l展迅速使能看得起病的農村居民數不斷增加，增強了農村居民的醫療滿足度，降低了農村居民的“看病貴、看病難”問題。

討論和建議

基于對新農合實施前后五個縣級綜合醫院的門診人次變化、住院人次及其變化率、醫務人員數變化等仿真結果及對它們的仿真調控分析可知，政策對縣級醫院中門診人次、住院人次和醫務人員數的變化有正向影響，因此政策對縣級醫院的發展有重大的促進作用?？梢姡M一步完善制度，加大政策實施力度，這樣可促進縣級醫院的發展，促進農村醫療服務的發展。隨著政策進一步推廣，將來縣級醫院醫生需求量將會大量增加，這就要加強縣級醫院人才引進和城市醫院的醫生對口支援，進一步推廣“三支一扶”人才管理政策，建立城鄉醫院聯合體，進行城鄉醫院人力資源聯合開發。

通過對新農合實施前后縣級醫院的醫療設備變化、一級科室的仿真調控分析可知，縣級醫院醫療設備穩中有增，但不如門診人次及住院人次變化大，這是因為存在時間延遲，使其變化在短時間內不明顯。政策實施對縣級醫院的醫療設備變化有影響，但存在延遲，這說明要真正解決縣級醫院的醫療設備投資不足問題，僅靠農村縣級醫院的自身運轉還不夠，必須要政府加大投入，構建由政府、醫院共擔擔責任的籌資機制，解決農村醫院醫療設備投資不足問題。同樣，政策實施對縣級醫院一級科室建設影響存在延遲，而進行縣級醫院科室建設需要一個過程，同時也需要大量資金。因此，僅通過縣級醫院自身的運行去籌集科室建設資金還不夠，還必須要通過加大政府投入才能解決此問題。

[1]王俊華.中國新型農村合作醫療制度供給與實踐需求研究.中國軟科學，2007，(1)：10-22.

[2]趙云.我國縣級公立醫院發展的價值指標.現代醫院管理,2012,(6):11-13.

[3]張召峰，勞惠娜，潘新鋒，等.轉型期縣級醫院競爭力提升——縣級醫院競爭力定量測評體系.現代醫院管理,2011，9(1):1-3.

[4]李啟平.縣級醫院經營困難的原因剖析.衛生經濟研究,2006，(2):50-50.

[5]嚴武.應用Crystal Ball實現醫療服務系統排隊模擬和仿真,中國衛生統計，2011，28(3)：281-285.

[6]John DS,Business Dynamics-Systems thinking and modeling for a complex World .New York:Irwin McGraw-Hill,2000.

[7]Peter MS,The fifth discipline-The art and practice of the learning organization ,Century Business,1993.

[8]Wolstenholme E,Using generic system archetypes to support thinking and modeling .System Dynamics Review,,2004，20(4):341-356.

[9]賈仁安,丁榮華.系統動力學反饋動態性復雜分析.北京:高等教育出版社,2002.

[10]賈清萍，賈仁安，王翠霞，等.系統受力的因果鏈出樹傳遞效應分類分析法研究——對中國農村新醫改五大對策實施的傳遞效應的實證分析.中國管理科學，2013，21(5)：172-183.

[11]賈仁安,胡玲,丁榮華,等.SD簡化流率基本入樹模型及其應用，系統工程理論與實踐，2001，21(10):137-144.

[12]賈清萍.江西萍鄉縣縣級綜合醫院診療競爭力的影響因素分析，中國衛生統計，2012，29(6)：911-913.

(責任編輯：丁海龍)

國家自然科學基金(71463037)