前移護理記錄模式在基層醫院的實踐與效果

阮智文 熊成敏

（重慶市江津區中心醫院，重慶 402260）

前移護理記錄模式在基層醫院的實踐與效果

阮智文 熊成敏

（重慶市江津區中心醫院，重慶 402260）

目的 探討前移護理記錄模式在基層醫院的應用效果。方法 護理記錄前移模式實施后和實施前隨機抽取10名護士、60個工作日，跟蹤觀察記錄護士用于書寫護理記錄的時間、書寫的差錯率、病人對護士滿意度，并對病人健康行為依從性進行調查。結果 護理記錄前移模式實施后護士記錄所需時間明顯少于實施前（P＜0.001）；實施后書寫差錯少于實施前；病人滿意度明顯高于實施前（P＜0.05）。結論 前移護理記錄模式的實施，能有效縮短護士的護理記錄時間，減少書寫差錯率，提高病人滿意度，提高病人健康行為的依從性。

護理記錄； 基層醫院； 護理管理

護理記錄是護士在護理活動中對病人的病情觀察和實施護理措施的真實記錄，它是病人病歷的重要組成部分。在優質護理全面開展的今天，為真正做到“把時間還給護士，把護士還給病人”，我科自2014年1月起將護理記錄前移至病人床旁記錄模式運行以來，達到了縮短護士書寫記錄的時間，減少書寫護理記錄的差錯率，提高患者的信任度和滿意度，提高病人健康行為的依從性的目的，符合優質護理服務的要求。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 實施方法 病人辦理入院后，責任護士將平時準備好的一人份的相關護理記錄單帶到床旁，包括“護理評估記錄單（一）（二）”、“護理記錄單”、“病人安全告知書”、“健康宣教記錄單”、“醫保病人身份核對單”。在病人進行生命體征的監測的同時，通過與病人及病人家屬溝通交流，進行相關健康宣教、護理評估，并直接書寫到相關欄目內。將首次書寫好的護理記錄單置于病人床尾的夾板上，懸掛于病人床尾。我院的護理評估記錄單以表格式、數字、符號為主，護士書寫時只需要將觀察到、監測到的內容直接在相應的欄目中，通過打鉤、記數或符號代替相應的文字，改變護士回到護士站書寫的護理記錄的模式。

1.2 效果評價

1.2.1 評價方法 在護理記錄前移模式實施后和實施前隨機抽取10名護士、60個工作日，跟蹤觀察記錄護士用于書寫護理記錄的時間、書寫的差錯率、病人對護士滿意度，病人健康行為依從性進行調查。

1.2.2 評價指標 記錄護理記錄前移模式實施后護士每個工作日在進行床旁病情觀察到書寫護理記錄結束所需要的時間，精確到秒；護理記錄前移模式實施前護士在床旁進行病情觀察書寫到臨時記錄本上所需要的時間，加上回到護士站打開病歷夾轉抄至護理記錄單中所需要的時間，精確到秒。書寫差錯率統計以科室護理質控小組人員、科室護士長對兩組護理記錄單質控記錄為準。針對記錄模式改變專門設計的病人滿意度調查表，統計病人滿意度。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。實施前、后時間采用t檢驗，書寫差錯率、病人對不同記錄模式的滿意度、健康行為依從性均采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實施前后評價指標比較 見表1。

表1 實施前后評價指標比較

3 討論

3.1 護理記錄的重要性 護理記錄作為醫療文書的重要組成部分，隨著醫療糾紛越演越烈，如何將護理的“做”和“記”更好的協調，必要時作為自己有效的辯論依據。傳統的記錄模式是護士將觀察到的病情變化簡單的記到臨時記錄本上，回到護士站后轉抄到護理記錄單上。轉抄過程中容易出現：（1）臨時書寫一般較為潦草，對于數據性的內容容易出現書寫錯誤。（2）在工作忙時，不能及時轉抄。時間長了等轉抄時就會出現習慣性書寫，有用沒用的都記錄上，關鍵性描述漏掉。（3）對于護理記錄表單上的內容不夠熟悉時，觀察或者詢問時出現漏項，再次回到病房收集資料浪費時間。（4）通過調查發現，病人對于床旁做、護士站記的做法，部分患者對醫療文書的真實性持有保留意見，拉大了醫患距離。（5）護理記錄連續性差。病人病情變化，報告醫生，遵醫囑落實護理措施，處理后的回顧，往往不能完整、連續的體現當時對病人的處理。

3.2 護理記錄前移模式的探討

3.2.1 有效的縮短了護士記錄的時間 傳統的護理記錄模式是護士在護理項目中耗時最多的［1］，護士為了完成護理記錄而長時間不能回到病房在很大程度上影響著病人的滿意度。有報道［2］顯示：護士用于來回護士站和病房的途中耗時能有效的控制，護理記錄單的前移能節省護士來回護士站和病房之間的穿梭，大大節省護士的體力和時間。因此，改變現有的護理記錄狀況，有效縮短護理記錄時間是很有必要的。從表1可以看出：前移后的護理記錄單與傳統記錄相比，能有效縮短記錄時間，護士將有更多的時間去為病人進行直接護理，符合優質護理的管理要求。

3.2.2 減少書寫的差錯 護理記錄前移到病人床前，護士邊觀察邊記錄，“做”和“記”都在床旁，省略轉抄環節，書寫差錯自然會減少。由于病人及其家屬隨時能夠翻閱護理記錄，也是對護士工作的督促和鞭策，護士會更加嚴格和用心來書寫記錄。從表1中可以看出：實施護理記錄前移后，護理記錄書寫差錯率明顯少于實施前。

3.2.3 提高病人信任感、滿意度 護理記錄前移使護士在床旁記錄，“記我所做的，做我所寫的”，其內容更真實、準確、及時。改變護士在護士站扎堆埋頭書寫護理記錄，使病房病人病情觀察具有連續性，增加了護士與病人的交流與溝通的機會，大大增加了護士給病人直接護理的時間，促使護士更貼近病人，贏得了病人的信任感，提高了病人的滿意度。

3.2.4 提高病人健康行為的依從性 護理記錄前移后，護士在病房的時間增加，對病人健康宣教的加強，持續的護理干預，從表1中可以看出：病人的健康行為依從性明顯的提高。

3.2.5 亟待提高自身的法律意識 護理職業的高風險性決定護患糾紛有時是不可避免的，護理記錄是舉證免責的重要依據，而護理人員的法律意識相對薄弱，護理文書的法律教育還有待完善。護士需要通過參加各種形式的學習、培訓，如《醫療事故處理條例》、《護士條例》《病歷書寫基本規范》專題講座，參與每季度全院護理安全與質量講評，醫院醫療糾紛的分析等，讓護士更多的接觸法律法規教育。認清醫療護理行為的法律規范要求，在臨床工作中合理、合法地行使我們的護理行為，自覺、規范地記錄護理過程，防范因護理記錄缺陷而發生的醫療糾紛和法律責任。

3.2.6 提高病情觀察、客觀記錄病情的能力 護理記錄前移后，要求護士必須熟記專科疾病的臨床表現及護理常規，發現病情變化及時報告，及時采取治療護理措施。護士需加強專科理論知識的學習，用專科理論指導病情記錄，體現記錄的科學性，應做到看見什么記錄什么，不可主觀推斷，掌握客觀記錄的方法。加強醫護間的密切配合，護士應參加醫生的查房，了解病人的病情、治療、護理，工作中護士及時與醫生溝通，保持醫療文書和護理文書的一致性。

［1］吳金鳳，洪慧萍，霍孝馨，等.對江蘇省40家醫院護理工作時間分配的調查分析［J］.中國護理管理，2011，11（1）：82-84.

［2］王惠琴.應用品管圈減少護士來回于護士站與病房的途中耗時［J］.中國護理管理，2013，13（1）：12-15.

Nursing record； Primary hospital； Nursing management

R471

C

1002-6975（2015）04-0316-02

阮智文（1979－），女，重慶，本科，主管護師，從事臨床護理工作

2014-08-09）