顱腦損傷術后引發醫療糾紛司法鑒定1例

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顱腦損傷術后引發醫療糾紛司法鑒定1例

潘娟娟1，宋慶福2，沈雪洪1，馬藍1

（1.嘉興新聯司法鑒定所，浙江嘉興314001；2.嘉興市公安局秀洲區分局刑偵大隊，浙江嘉興314000）

關鍵詞：醫療糾紛；預見義務；謹慎注意義務；機會喪失

1　案例

1.1簡要案情

張某，男，1945年12月16日出生，2009年7月14日跌傷后以頭痛、頭暈為主訴至某縣第一人民醫院就診，當日收入住院治療。于7月16日行雙側開顱去骨瓣減壓血腫清除術，術中加做了異常血管團切除，術后至7月31日，仍處于昏迷狀態，未見任何好轉跡象而轉至某市中醫院治療，后又多次至某縣中醫院診治，于2010年2月11日出院回家，目前仍處于昏迷、植物生存狀態，已被認定為無民事行為能力人。患方認為某縣第一人民醫院在實際診療過程中，嚴重違反診療常規，延誤治療時機，且侵犯患者及家屬的知情選擇權，造成原告植物生存狀態的不良后果，遂將醫方訴至某縣人民法院。現法院委托本所對該案醫療過程中是否存在過失行為；醫療過失行為與損害后果之間是否存在因果關系；醫療過失行為在醫療損害后果中的參與程度進行法醫學鑒定。

1.2病史摘要

1.2.1住院病歷

2009年7月14日至7月31日某縣第一人民醫院出院記錄：患者因跌傷致頭痛頭暈2h入院。查體：嗜睡，呼之能應，雙瞳孔等大，直徑0.3 cm，對光反射靈敏，枕部2cm×3cm頭皮擦傷。7月16日復查頭顱CT示“腦內血腫增大，占位效應（+）”，當天急診在全麻下行開顱去骨瓣減壓血腫清除手術，術后予脫水、降顱壓、止血、營養腦細胞治療，醒腦治療，予腸內營養支持、機械通氣輔助呼吸支持。7月24日行氣管切開手術，7月28日脫呼吸機。痰培養示肺炎克雷伯菌肺炎、洋蔥伯克霉爾德菌陽性，予抗感染治療，并天竺注射液護肝，仍呈淺昏迷狀、自主呼吸平穩。今患者家屬要求轉上級醫院進一步治療，醫師將途中可能出現的意外情況向家屬說明，家屬知情同意，予出院。出院診斷：腦挫裂傷，腦內血腫，蛛網膜下腔出血，頭皮挫傷，軟組織挫傷，肺部感染，氣管切開術后。

1.2.2手術記錄

某縣第一人民醫院2009年7月16日手術記錄：取左側額顳部標準大骨瓣切口長約35 cm，切開皮膚皮下顳肌剝離皮瓣，予電鉆鉆孔，線鋸切割，開骨窗大小約10cm×12cm，見硬腦膜張力高，予明膠海綿填塞，硬膜懸吊，尖刀切開硬腦膜，見左顳葉腦內血腫破出，暴露出血部位清除額葉腦內血腫約30mL，電凝止血，未見活動性出血，以明膠海綿填塞，清除顳葉腦內血腫約30 mL，未見明顯活動性出血，見腦組織水腫明顯，腦壓高，予2張2cm×10 cm腦膜補片減張縫合硬腦膜，放置一引流管于皮下，分層關閉創口。術中出現急性腦膨出，考慮對側血腫增大，取右側額顳部“∧”形切口長約25 cm，切開皮膚及皮下顳肌，剝離皮瓣，電鉆鉆孔，線鋸切割，開骨窗大小約8 cm×10 cm，見硬腦膜張力高，硬腦膜下青紫，予尖刀切開硬腦膜，見右側裂廣泛腦挫裂傷，有血性腦脊液沖破腦組織，并見右顳葉約60mL暗紅色血凝塊，予清除血腫塊，見右側裂異常血管團，考慮血管畸形，電凝血管團，切下送病檢，并見側裂動脈破裂出血，予電凝止血，止血紗布及明膠海綿覆蓋，沖洗血腫腔，未見明顯活動性出血，放置一引流管。

1.2.3影像學檢查報告

2009年7月14日12:39 CT掃描示：左側額、顳葉及右側額、頂葉見小斑片狀、斑片狀高密度影，左側額部及右側額頂部顱骨見條狀高密度影，雙側外側裂池、鞍上池及部分腦溝密度增高，中線結構未見明顯移位，骨窗觀察顱骨所示骨質未見明顯異常。影像診斷：蛛網膜下腔出血，多發腦挫裂傷。建議復查，以除外遲發性改變。

2009年7月14日16:04 CT復查與中午所見相比，左額葉、顳葉及右顳葉腦挫裂傷范圍及腦內血腫明顯增大，占位效應（+），左外側裂閉塞，蛛網膜下腔出血仍可見，腦室系統未顯示異常，中線無偏移，顱骨未顯示異常。影像診斷：左額葉及兩側顳葉多發性腦挫裂傷并腦內血腫、蛛網膜下腔出血。建議：酌情動態復查，以了解有無遲發性改變；酌情進一步檢查，予以證實或排除。

2009年7月14日21:37再次CT復查并對比前片，左側額、顳葉及右側顳葉腦挫裂傷及血腫范圍基本相仿，蛛網膜下腔出血仍可見，腦室系統未見明顯異常；中線結構無移位；骨窗觀察顱骨骨折未見異常。影像診斷：左側額、顳葉及右側顳葉多發腦挫裂傷伴血腫形成、蛛網膜下腔出血。建議復查除外遲發性改變。

2009年7月15日10:53 CT示左額葉及兩側顳葉多發性腦挫裂傷并腦內血腫以及蛛網膜下腔出血與前片所見大致相仿，腦室系統未顯示異常，中線結構無偏移。影像診斷：左額葉及兩側顳葉多發性腦挫裂傷并腦內血腫、蛛網膜下腔出血。建議：酌情動態復查，以了解有無遲發性改變；酌情進一步檢查，予以證實或排除。

2009年7月16日10:13 CT示左額葉及兩側顳葉腦內血腫較前增多，增大，占位效應較前顯著，兩側腦室受壓，中線結構稍顯右偏，蛛網膜下腔出血較前增多。影像診斷：左額葉及兩側顳葉多發性腦挫裂傷并腦內血腫，較前增多，增大。蛛網膜下腔出血，較前增多。建議：酌情動態復查，以了解有無遲發性改變；酌情進一步檢查，予以證實或排除。

2009年7月30日9:37 CT示兩側額葉及顳葉腦內血腫密度有所減低，邊緣出現融冰樣改變，周圍低密度范圍有所增大，占位效應顯著，兩側額顳葉腦溝、腦裂，腦池及兩側腦室閉塞，基底腦池顯示不清，中線結構右偏，蛛網膜下腔出血及硬膜下積液仍可見，兩側顳骨及左額頂骨術后性缺損。影像診斷：兩側額葉及顳葉多發性腦挫裂傷并腦內血腫，彌漫性腦腫脹、蛛網膜下腔出血、硬膜下積液、兩側顳骨及左額頂骨術后性缺損。

1.2.4其他檢查結果

某縣人民醫院2009年7月17日病理檢查報告：（右側裂區）血凝塊及擴張的血管組織，符合血管瘤。

1.2.5醫囑記錄及護理記錄

（1）某縣第一人民醫院醫囑記錄

2009年7月14日13:05長期醫囑：腦外科護理常規……20%甘露醇針125mL/iv.gtt，q8h。

2009年7月14日13:05臨時醫囑：頭顱CT。7月14日18:30臨時醫囑：心內科會診。7月15日9:00臨時醫囑：頭顱CT。7月16日9:00臨時醫囑：頭顱CT。

（2）某縣第一人民醫院護理記錄

主要病情：跌傷后頭痛頭昏伴惡心、嘔吐2.5小時，患者于2.5小時前不慎跌傷，當時有無昏迷史不詳，訴頭昏、頭痛伴后枕部出血，量少，惡心、嘔吐兩次，吐出物為胃內容物，量中等，急送我院CT檢查后，收住我科。既往史：高血壓病史十余年。

危重患者護理記錄：2009年7月14日（13:20、14:00、15:00、16:00、17:00），患者神志清醒。2009年7 月14日18:00至7月15日17:00，每隔1h查體均顯示患者神志遲鈍。2009年7月15日18:00至7月16 日10:00，每隔1h查體顯示患者神志淺昏迷。2009年7月16日（10:20、10:55、11:10、11:35），患者神志昏迷。

1.2.6其他醫院病史

某中醫藥大學附屬醫院2009年10月14日磁共振檢查報告：磁共振診斷：雙側額葉、顳葉大片損傷軟化、出血灶；雙側大腦中動脈及大腦前動脈遠端分支未見顯示；右側錐體束損傷中斷；雙側顳骨缺如，為術后改變。

2009年12月28日至2010年2月11日某縣中醫院出院記錄：患者因腦出血術后5月，抽搐2 h。查體：神志不清，精神軟，四肢抽搐，雙肺呼吸音粗，聞及散在痰鳴音。入院后予以營養支持治療。出院診斷：腦出血術后，植物生存狀態，癲癇大發作，肺部感染，肺炎。

2　法醫學鑒定

根據委托單位的送檢材料及醫患雙方提供的病歷與影像學資料，張某因跌傷致頭痛、頭昏于2009年7月14日13時05分在某縣第一人民醫院急診住院。入院時嗜睡，呼之能應，經CT掃描后入院診斷為腦挫裂傷、腦內血腫、蛛網膜下腔出血、頭皮挫傷、軟組織挫傷，予以止血、脫水、改善腦細胞代謝等對癥支持治療，至7月16日腦內血腫增多，占位效應顯著，遂行開顱血腫清除術。術后張某昏迷不醒，予以氣管切開等對癥支持治療，于7月31日出院時仍呈淺昏迷狀態。出院后先后于多家醫院治療，其中2009年10月14日磁共振檢查報告單顯示雙側額葉、顳葉大片損傷軟化、出血灶；雙側大腦中動脈及大腦前動脈遠端分支未見顯示；右側錐體束損傷中斷。某縣中醫院診斷為腦出血術后、植物生存狀態、癲癇大發作等。目前張某仍呈植物生存狀態。張某腦挫裂傷伴腦水腫、活動性顱腦出血、且異常腦血管瘤破裂等自身疾病是導致其植物生存狀態后果的根本原因。醫方在診療過程中存在對病情預見不足、未盡到專業方面謹慎注意義務及告知義務等過失行為，該醫療過失行為只是在張某自身疾病發展過程中可能起到促進或加重作用，在一定程度上有可能減少了張某獲得康復的機會。故綜合分析認為：醫方的醫療過失行為與張某植物生存狀態后果之間的相關度可判定為20%～30%。

3　討論

某縣第一人民醫院在對張某腦內出血的診療過程中，對其病情的發展后果預見不足，對病情發展動態把握不準，導致不能采取及時有效的治療方案。從2009年7月14日16:04 CT復查中即可見張某屬危險系數較高的活動性顱內出血，加之其有高血壓病史十余年，醫方在采取非手術治療的同時應當預見其病情的可能發展后果，密切觀察其體征變化，及時復查頭顱CT以掌握病情。從委托材料可見，醫方在采取非手術治療療效不顯著的情況下，并沒有預見到病情的發展后果，以至于在張某神志有變時（根據護理記錄記載：7月15日18:00張某由神志遲鈍變為淺昏迷狀態），未及時復查CT掌握病情發展動態，仍繼續采用非手術治療，直至7月16日9:20張某突然出現煩躁不安體征，才再次復查CT，進而采取開顱血腫清除術治療方案，術中因顱壓過高等出現急性腦膨出。綜上說明，醫方在對患者的診療過程中因違反預見義務而存在醫療過失[1]，在一定程度上可能延誤了張某的最佳治療時機。

在為張某提供醫療服務的過程中，醫方沒有盡到從專業角度加以謹慎注意的義務而存在過失。醫方為張某明確診斷后予以20 %甘露醇針每隔8 h靜脈注射一次等脫水治療。臨床上甘露醇雖然是治療腦水腫、降低顱內壓安全而有效的首選藥物，但是基于其藥理作用，活動性顱內出血者應禁忌使用。醫方在沒有完全確定張某是否屬于活動性出血的情況下，持續使用甘露醇降壓，沒有盡到從專業角度加以謹慎注意的義務而存在過失[1]。事實證明張某顱內出血屬于活動性出血。鑒于醫方使用的是小劑量甘露醇，其過失行為尚屬輕微。

據目前提供的病史等資料，醫方在為張某行開顱血腫清除術過程中同時切除右側裂異常血管團，并未告知家屬且征得其同意，故此醫療行為因未盡到告知義務及獲得家屬的知情同意而存在過失[1]。

綜上，張某高血壓十余年，此次跌傷致腦挫裂傷、腦內血腫、蛛網膜下腔出血等，從病程發展經過、CT輔助檢查、術中發現及病理報告等，分析認為：張某本身存在腦挫裂傷伴腦水腫、活動性顱腦出血、且異常腦血管瘤破裂等自身疾病。筆者認為，醫方存在的上述醫療過失行為在張某自身疾病發展過程中可能起到促發或誘因作用，在一定程度上有可能加重原有病情，使得張某可能失去了治愈或者獲得一定程度康復的機會，即醫生的過失行為在張某本身的疾病基礎上導致最終損害結果的發生，但即使醫生盡到注意義務，張某的治愈也僅是一個機會、一種可能性[2]。

本案屬機會喪失的醫療過失，即張某本身存在較為嚴重的自身疾病，即使沒有醫療過錯，損害后果仍然很可能會發生。但自身既存狀況是機會喪失的先決條件，是導致目前植物生存狀態后果的根本原因。機會喪失的醫療過失只是目前損害后果形成過程中的一個中間環節，在整個過程中屬于中間介入因素，故評定為次要因素較為合理[3]，醫方上述醫療過失行為與張某植物生存狀態后果之間的相關度可判定為20%～30%[4]。

參考文獻：

[1]朱廣友.法醫臨床司法鑒定實務[M].北京:法律出版社，2009：292-296.

[2]解娜娜.醫療損害案件中的機會喪失理論[J].法學雜志，2010，（4）:116-117.

[3]張四平，黃偉宣，程時和，等.機會喪失醫療損害的鑒定[J].中國司法鑒定，2013，3（68）:99-102.

[4]彭書雅，夏文濤.機會喪失醫療糾紛因果關系及參與程度鑒定分析[J].證據科學，2013，3（21）:354-359.

（本文編輯：夏文濤）

鑒定制度

Forensic System

作者簡介：潘娟娟（1982—），女，法醫師，主要從事法醫臨床學研究工作。E-mail：76809488@qq.com。

收稿日期：2013-12-31

文章編號：1671-2072-（2015）05-0118-03

doi:10.3969/j.issn.1671-2072.2015.05.025

文獻標志碼:B

中圖分類號:DF795.4