按病種分值結算助推醫患保和諧共贏

陳樹國

（淮安市社會醫療保險基金管理中心 淮安 223001）

按病種分值結算助推醫患保和諧共贏

陳樹國

（淮安市社會醫療保險基金管理中心 淮安 223001）

醫療保險中醫、患、保三方在追求各自利益目標的過程中存在博弈關系，按病種分值結算兼顧醫療機構、患者和醫保經辦機構三方利益，既形成激勵約束機制，又妥善處理例外情況，并著力保障參保患者權益，使三方各取所需，和諧共贏，共同推進醫保事業可持續發展。

支付制度改革；病種分值結算；激勵約束

“總額控制下的病種分值結算”辦法借鑒了DRGs通用的“權重”“點值”思想，根據不同疾病（病種分組）診治所需的不同醫療費用之間的比例關系，給每一種病種賦予相應的分值，醫療機構以出院病人累計的分值與醫保經辦機構按照醫保統籌基金支出預算結算醫療費用（即按量計費）。病種分值結算及其配套措施圍繞著保證醫療服務質量、控制不合理醫療費用、提升醫療保障績效的目標，較好地兼顧了醫患保三方利益。從2004年江蘇省淮安市率先探索并不斷完善以來，先后被廣東中山、清遠、江西南昌、新余、安徽蕪湖、寧夏銀川、山東東營、江蘇宿遷等多個地區借鑒并推廣運用。

1 良性競爭氛圍，調動醫療機構積極控費

按病種分值結算辦法的核心思想是同一疾病（病種分組）的診治按同一分值結算醫療費用，即同病同值。當醫療機構(或診療組)間存在合理治療或過度治療的差異時，其實際產生的醫療成本（費用）也會有高有低，但從醫保經辦機構獲得的醫保償付是同一分值，結算的費用是相同的，客觀上形成了對過度醫療的約束。

在醫保統籌基金收支平衡或出現結余時(結算辦法規定當月實際應付費用小于月預算總額時，按實際發生總額在各定點醫院中進行分配)，醫保實際分配基金就等于各醫療機構全部應支付費用的發生額。結算時，提供合理治療的，可以獲得比實際成本相對多的分配，而過度治療的，只能獲得比實際成本相對少的分配。因過度治療而增加的醫保基金支出并沒有在結算時體現，反而流入了其他提供合理必要的醫療機構，在機制上形成了對合理治療的激勵和對過度治療的約束。從而促使醫療機構不斷加強自身管理，調動其控制不合理醫療費用的積極性和主動性，努力避免過度檢查、過度治療，以低于平均分值的費用提供服務，營造合理施治、合理用藥、“優勞優得”的氛圍，讓醫患保三方利益趨于一致。

單純依靠醫保支付方式并不能杜絕所有醫療機構或醫生不合理醫療行為的發生，但從結算機制上促進了合理競爭，形成了對不合理醫療行為的抑制。以2013年度淮安市三級醫院全年清算情況為例，成本控制好的一家醫院住院費用結付率達到130.56%，而另一家醫院住院費用結付率只有91.22%。結付率130.56%說明了該醫療機構在收治醫保患者獲得正常利潤的基礎上，又額外獲得了30.56%的純利潤，其結果是激勵其繼續提供合理醫療，進一步控制不合理費用。而結付率低于100%的醫療機構也會分析原因，改進不合理醫療行為，從而形成良性循環，使醫保基金的使用更趨于合理。2004—2013年，10年間次均住院醫療費用年均增幅僅2.88%，低于全國同期平均增幅（全國職工醫保次均住院費用同期年均增長6.30%）。

2 合理償付標準，提高醫療服務質量

診斷和治療是醫療的兩個特性。診斷有國際統一的疾病分類方法，根據病因、病理、臨床表現和解剖位置等特性，將疾病分門別類，當前通用的標準為ICD-10。而在治療中，病情是左右醫療機構提供醫療服務的重要因素，危重疾病的嚴重程度直接影響治療手段和方案，從而產生同一疾病不同醫療費用的結果，即特殊復雜病例或危重疾病治療費用明顯增高的情況。在醫保結算中如不能對這些病例妥善處理，醫療機構極易產生不滿和抵觸情緒，導致推諉重病人現象的發生。

由于疾病治療的復雜性和不確定性，當前還沒有一個成熟的與疾病危重程度相關聯的計付費標準。針對這種情況，我們采取四個措施：

一是每月組織專家進行特例單議。針對病情顯著特殊、治療情況特別復雜的，按出院第一診斷確定的分值偏差明顯的，由醫院申報后，組織醫院代表和專家，從診斷是否準確及時，檢查、用藥、治療、收費是否合理五個方面共同審議審查，確定合理分值進行月結算，使醫療服務機構得到相應的補償。

二是對危重病例在年終決算前進行分值折算。對同類病種中病情危重、救治費用較高、按分值結算差額較大的病例，在年終決算前，由專家從病種發生危重的可能性、醫院填報的危重及特殊原因的真實性、費用發生額與月分值結算額之間的明顯差異性等方面進行審核重新確定適當的分值。

三是對長期住院病例在決算時單獨考慮，如長期住院的精神病人，這部分病人比較特殊，需要長期在醫院接受治療，醫療費用比按療程住院的病人要多得多，對差額部分在年底時請專家評審確認合理補助標準。

四是對使用特殊材料的在年終決算時根據基金結余情況考慮。由于心血管支架、起博器、骨科等特殊材料費用較高、利潤空間較大且易造成濫用，在每年年底時根據基金結余情況予以考慮，確保使用是因為病情需要。

這些機制給重病、特病保留了空間，給可能發生的推諉病人和分解住院疏通了渠道，不僅減輕醫生收治急危重癥病人時的顧慮，也有效化解推諉病人和分解住院等行為的發生。如2013年，各醫療機構分別申報特例單議病例863例、危重病例數3238例、長期住院病例191例，經專家審核后分別有387例、1187例、120例修正分值，共占2013年出院病人30194人次的5.61%，分別增補分值102444、168964、55181，共占全年正常結算分值的16.85%。這些舉措不僅避免可能出現的推諉病人和分解住院等行為的發生，還確保醫療機構的醫治質量，實現醫保管理及費用償付的科學性和合理性。

3 保障患者權益，提升醫療保障績效

不論采取什么樣的結算辦法，其最終的目的就是要充分保障參保患者權益，使醫療保障績效的價值不斷放大。由于統籌基金支出增長得到控制，統籌基金收入增長就可充分用于提高參保人員保障水平，減輕個人負擔。10年來，淮安多次調整醫保政策，通過提高統籌基金支付比例，降低乙類藥品和診療項目自付比例、增加門診特定項目病種，實施大病保險（二次補償），對丙類藥品限額報銷，提高統籌基金最高支付限額（由原15萬元調整為不設封頂線）等措施提高保障水平。

針對病種分值結算在醫療服務過程中可能產生的費用轉嫁給參保病人增加負擔等情況，加大對個人負擔費用的控制，通過簽訂定點服務協議，將不同等級醫療機構的個人負擔比例約定在適當的范圍內，在按月結算時對個人支付超過比例的費用直接從醫療機構月結算費用中扣除，以減輕參保人員的個人負擔比例，遏制醫保目錄范圍外的藥物和診療項目等的使用。如2013年因個人負擔超出協議規定的比例，每月結算中共扣除定點醫療機構超比例費用1183萬元，占全年統籌基金支出預算的4.44%。按同口徑計算，2013年參保職工平均實際個人醫療費用負擔比例（包括丙類等政策范圍外的費用）僅為19.46%（2014年降為17.6%），比全國平均水平低約7個百分點。

在醫療需求不斷提升、參保結構在職退休比降低、住院人次增加、門診特定項目占比提高、醫保待遇提高的情況下，醫保統籌基金當期結余率始終維持在2%-5%的合理水平，實現了病有所醫、費有所降，績效提升。

4 通暢溝通渠道，實現醫患保和諧共贏

通暢的溝通協調渠道，是實現和諧的基礎。淮安醫保支付方式改革取得醫患保認同并順利實施、不斷完善，得益于三方建立的平等協商談判機制。

在多年的實施過程中，每擬定一項制度、每執行一項工作，“醫院”和“醫保”之間都會反復溝通，討論解決存在問題，在雙方利益均衡的情況下制定更加完善的制度和舉措，取得了較好的效果。如病種篩選和分值的賦值，醫保與醫院經過“三上三下”的反饋和專家評議，確保病種覆蓋全面廣泛，分值形成更加科學合理，“醫方”和“保方”共同認同；對高額住院費用的特例單議機制和危重病例的審核，醫保僅作為組織方，評審前后都不提出主導意見，由各醫療機構推薦的專家按事先商定的規則客觀評審，結果直接運用；建立駐醫院代表制度，依照“宣傳醫保政策、傾聽患者心聲、溝通管理信息、服務百姓健康”的職能要求，及時了解和發現醫保管理中醫患保三方出現的新情況和新問題，并配合定點醫療機構強化對醫保病人的服務管理，賦管理于服務之中。

此舉不僅提高決策的及時性和有效性，且較難避免的小病療養、小病大治、誘導住院等不合理住院現象以及冒名、分解、掛床住院等違規現象明顯減少。根據調查反饋的數據統計，去年，醫保病人對醫保管理、醫療服務的滿意率達99%，實現醫患保和諧共贏。

[1]人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心.醫療保險付費方式改革經辦管理城市實例[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2012.

[2]人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心.醫療保險付費方式經辦指南[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2014.

[3]段政明.如何把握按病種付費[J].中國社會保障,2012(9).

[4]陳樹國.按病種分值結算，科學實現醫保基金總額控制[J].中國醫療保險,2012,51(12):49-51.

以黨中央、國務院深化醫藥衛生體制改革文件精神為指導，按照“結合基金收支預算管理加強總額控制，并以此為基礎，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”的改革方向，用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作。結合醫療保險基金收支預算管理，合理確定統籌地區總額控制目標，并根據分級醫療服務體系功能劃分及基層醫療衛生機構與醫院雙向轉診要求，將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫療機構。逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療為核心的醫療服務評價與監管體系，控制醫療費用過快增長，提升基本醫療保險保障績效，更好地保障人民群眾基本醫療權益，充分發揮基本醫療保險對公立醫院改革等工作的支持和促進作用。

——摘自 《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發[2012]70號）

Insurance Settlement According to Disease Scores to Promote a Harmonious Win-win Effect by Hospitals, Patients and Health Insurance

Chen Shuguo (Huai’an Social and Medical Insurance Management Center, Huai’an, 223001)

It is competitive relationship among hospitals, patients and medical insurance in the pursuit of their own interests goals.Whereas, the insurance settlement by disease score considers the interest of three parties.It forms incentive mechanisms, can properly handle the exception, but make great effort to ensure the rights and interests of the insured patients.It meets three parties’ needs and brings harmonious win-win effects.As a result, it can make them jointly promote sustainable development of medical insurance.

payment system reform, settlement by disease score, incentive constraint

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-25-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.6

2015-3-25

陳樹國，正高級經濟師，現任淮安市人力資源和社會保障局黨委委員、淮安市社會醫療保險基金管理中心主任、書記，主要研究方向：人事人才、醫療保障、工傷保險。