妊娠期合并糖尿病的診斷和治療

【摘要】 妊娠合并糖尿病進(jìn)行早期診斷和治療，加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病患者的監(jiān)護(hù)和管理，采取合理的綜合療法，可降低并發(fā)癥的產(chǎn)生。本文對(duì)妊娠期合并糖尿病的診斷和治療方法進(jìn)行綜述。

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）06-0026-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.06.019

作者單位：110000　沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

Diagnosis and Treatment of Pregnancy Complicated With Diabetes Mellitus

ZHANG Meijuan, Obstetrics and Gynecology Department, Shenyang Fifth People Hospital, Shenyang 110000, China

[Abstract] Pregnancy associated with diabetes early diagnosis and treatment, to strengthen the supervision and management of gestational diabetes mellitus patients, take a comprehensive therapy is reasonable, can produce a reduction in complications. In this paper, the methods of diagnosis and treatment of pregnancy complicated with diabetes mellitus were reviewed.

[Key words] Pregnancy associated with diabetes, Diagnosis, Treatment

妊娠合并糖尿病是妊娠期常見(jiàn)疾病，指孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加導(dǎo)致孕婦對(duì)胰島素的敏感度下降，主要包括糖尿病患者妊娠與妊娠期糖尿病（GDM），妊娠合并糖尿病的診治過(guò)程較復(fù)雜且具有很大的危險(xiǎn)性，對(duì)母嬰健康均會(huì)產(chǎn)生影響，雖然妊娠結(jié)束后GDM癥狀會(huì)消失，但產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病的幾率大，及早發(fā)現(xiàn)進(jìn)行干預(yù)和治療意義重大。

1　妊娠期糖尿病的診斷

妊娠期糖尿病，孕婦一般沒(méi)有明顯癥狀，未經(jīng)空腹血糖檢測(cè)很難確診，對(duì)具有以下高危因素的孕婦，有死胎史、自然流產(chǎn)史、多囊卵巢綜合癥史以及糖尿病家族史等，要及時(shí)排查。應(yīng)在妊娠24～28周，胰島素能量最大時(shí)進(jìn)行空腹血糖檢測(cè)，也能避免糖尿病帶來(lái)的不利影響。

不同地區(qū)的發(fā)病率也不相同，且醫(yī)療資源較落后的地方若未能進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），可考慮24～28周行空腹血糖檢查（FPG），若FPG連續(xù)兩次大于5.8 mmol/L，可直接診斷GDM [1]。若FPG＜4.4 mmol/L，可暫不進(jìn)行75 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)OGTT，若4.4＜FPG＜5.1 mmol/L，則需要進(jìn)行75 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（OGTT）：試驗(yàn)前3天正常飲食，碳水化合物量每天不低于150g，進(jìn)行空腹血糖檢查前8～14h小時(shí)不得進(jìn)食，將75g葡萄糖溶于200～300 mL水中，5分鐘內(nèi)服用完，分別于服用前，服用后各1、2、3小時(shí)抽取靜脈血，測(cè)量血漿葡萄糖。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：上述四項(xiàng)的正常值依次為5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L。若兩項(xiàng)以上數(shù)據(jù)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)范圍，則可診斷為妊娠合并糖尿病，若只一項(xiàng)超標(biāo)可診斷為糖耐量異常。

無(wú)高危因素的孕婦還應(yīng)進(jìn)行50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（GCT），而對(duì)于存在高危因素孕婦，第一次檢查時(shí)要進(jìn)行50 g GCT，若血糖值正常，則須在24周時(shí)再次檢查。50 gGCT排查方法：將50 g葡萄糖溶于200 ml水中，5分鐘內(nèi)服用完。于1h后抽取靜脈血或末梢血檢測(cè)血糖，若高于7.8mmol，則需進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），若50 g GCT檢測(cè)1h血糖值高于11.1 mmol/L，需進(jìn)行空腹血糖檢測(cè)，若FPG高于5.8 mmol/L，無(wú)需再進(jìn)行OGTT即可確診，若FPG在正常范圍需及時(shí)給予OGTT檢查。

2　妊娠期糖尿病的血糖監(jiān)測(cè)與控制目標(biāo)

確診為GD M后，先行運(yùn)動(dòng)療法和飲食控制治療，若血糖水平仍控制不理想，根據(jù)胰島素敏感性進(jìn)行合理治療。

2.1　飲食控制

飲食控制作為GDM主要治療方法，應(yīng)根據(jù)孕婦的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量與工作性質(zhì)，估算需要的熱量，有學(xué)者認(rèn)為，GDM孕婦每天攝入總熱量應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)體重[身高（cm）-105]×（25～30）kcal，在此基礎(chǔ)上，妊娠前半期加150kcal，后半期加350kcal，其中碳水化合物約為50%～60%，蛋白質(zhì)為15%～20%，其余的20%～30%為脂肪，且三者之間比例可根據(jù)孕婦體重指數(shù)[BMI=體重（kg）/身高（m 2）]進(jìn)行調(diào)整。

若BMI＜18屬于消瘦體形，應(yīng)加大脂肪比例，若BMI＞24即為超重體形，可適當(dāng)加大碳水化合物比例，加大脂肪比例。飲食療法效果可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：首先可監(jiān)測(cè)孕婦體質(zhì)量，孕期前5月平均每周增加3.5～4 kg，孕后期每周0.3～0.5 kg，若進(jìn)行飲食控制后，有饑餓感或體質(zhì)量未增加，可監(jiān)測(cè)尿糖以排除熱量供給不足。其次可通過(guò)監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)，主要包括宮高、腹圍和胎兒估重；最后可通過(guò)飲食控制三天后測(cè)定血糖，包括空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，對(duì)飲食進(jìn)行調(diào)整。

2.2　運(yùn)動(dòng)療法

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，同時(shí)促進(jìn)對(duì)葡萄糖的利用，在一定程度上對(duì)血糖降低有幫助。開(kāi)展適量、個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)能改善血糖同時(shí)減少降糖藥物的使用。制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃可在醫(yī)生的指導(dǎo)下開(kāi)展且在用餐后開(kāi)展，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20～30分鐘為宜，保持每分鐘心率不在120次以下。對(duì)于合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者與先兆流產(chǎn)患者則不適宜開(kāi)展運(yùn)動(dòng)。

2.3　胰島素治療

調(diào)整飲食后，對(duì)孕婦進(jìn)行全天血糖監(jiān)測(cè)，若血糖未能有效控制或者胎兒過(guò)大時(shí)，要進(jìn)行胰島素治療。妊娠期糖尿病治療原則也是模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素分泌，餐前補(bǔ)充速效胰島素如物門冬胰島素以控制血糖，起效快、作用時(shí)間短、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。胰島素劑量個(gè)體差異較大，按照孕婦體重與受孕時(shí)間計(jì)算，制定個(gè)性化方案，妊娠期不同階段需要的胰島素量不相同，可先使用小劑量“投石問(wèn)路”，使血糖控制在正常范圍且不出現(xiàn)低血糖癥狀，觀察3天后，根據(jù)血糖結(jié)果決定是否調(diào)整胰島素劑量，每次加減2～4U ，離標(biāo)準(zhǔn)血糖值越近，調(diào)整幅度減小，若皮下注射效果不佳，可進(jìn)行胰島素泵，臨床研究顯示胰島素泵的效果比皮下注射胰島素強(qiáng)。

另外研究證實(shí)，格列本脲和二甲雙胍控制GDM患者血糖有效，易引發(fā)低血糖，二甲雙胍可以通過(guò)胎盤，并且尚缺乏對(duì)兩種藥物用于GDM患者治療后其對(duì)胎兒遠(yuǎn)期影響安全性追蹤觀察結(jié)果，是不允許在臨床中大量使用的，然而可以根據(jù)患者的情況選擇適當(dāng)?shù)目诜堤撬?[2]。

由于胎兒生長(zhǎng)需要，妊娠期腎臟血流量增加，腎糖閾下降、尿糖增多，因此妊娠與非妊娠相比清晨空腹以及餐后血糖偏低，餐后血糖偏高，與正常妊娠相比，GDM孕婦餐后高血糖表現(xiàn)的更為明顯，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行血糖測(cè)定，可選擇每1～2個(gè)月測(cè)定1次糖化血紅蛋白，掌握血糖控制情況。總之，妊娠期進(jìn)行必要檢查，才能提高GDM確診率，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病患者的監(jiān)護(hù)和管理，采取合理的綜合療法，可降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高母嬰生存質(zhì)量。