淺談基層醫院年輕醫生臨床思維和科研能力的培養

【摘要】　本文分析了基層醫院年輕醫生在臨床思維和科研能力方面存在的問題和不足，進一步提出要引導和培養年輕醫生的大內科知識積累，養成正規的診療習慣，掌握科學的邏輯思維能力，開展循證醫學的醫療實踐，同時呼吁政府加大投入，鼓勵高校畢業生扎根基層，培養年輕醫生投入科研行列，加強科研管理，充分利用基層醫院科研素材的優勢和?？铺厣?，開展力所能及的科研活動。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.01.003

作者單位：610100 四川省成都市龍泉驛區第一人民醫院

Cultivation of Clinical Thinking and Scientific Research Ability of Young Doctors in Basic Level Hospitals

JIANG Daoxin WANG Nan XIE Chuan MA Delv (First Hospital of Longquanyi District of Chengdu, Chengdu 610100, China)

[Abstract] This paper analyzed the basic level hospitals young doctor's problem and shortage in the clinical thinking and the research ability, further put forward to guide and training young doctors of medical knowledge accumulation, to cultivate habit of normal diagnosis and treatment, to master the scientific logical thinking ability, to develop the medical practice of evidence-based medicine, also called on the government to increase investment, to encourage college graduates to take root at the grass-roots, to foster young doctor put into scientific research habit, to strengthen the scientific research management, to make full use of the basic level hospital scientific research material and specialized subject characteristic.

[Key words] Basic level hospital, Young doctor, Clinical thinking, Scientific research, Ability training

臨床思維能力是醫生對患者的復雜臨床表現及病史進行正確分析、判斷及解決問題的能力，是評價醫生業務水平高低的重要標準，也是減少臨床誤診誤治的決定性因素 [1]，而科研水平的高低又是衡量醫院醫療技術水平和市場競爭力的指標。臨床思維能力的加強有助于科研水平的提高，科研又可促進和培養良好的臨床思維能力，二者相輔相成。下面就基層醫院年輕醫生在臨床思維和科研能力方面存在的不足和解決的方法談談個人看法。

1　基層醫院年輕醫生臨床思維和科研能力的現狀和存在的問題

1.1　基層醫院年輕醫生臨床思維能力的現狀與不足

1.1.1　教育體制和就業問題導致缺乏實踐和思維能力　我國醫學生接受專業教育的時間明顯少于國外，突出表現在實踐能力的培養上，這是教育體制差異所致。美國是完成4年普通院校學習后，再考醫學院校，經過4年學習和3～7年的住院醫師經歷，才可參加執業醫師考試，而在4年的醫學教育中更重視實踐能力的培養，包括臨床操作技能、溝通交流技能、臨床思維能力等 [2]，且要求學生自第1年起就直接與患者接觸 [3]。我國醫學本科是高中入學，1年基礎＋4年專業，畢業1年即可參加執證考試。學校只重視理論基礎的教學，放松或忽視實踐與創新能力的培養；臨床實習的1年要學的臨床技能最多，事實相反。原因就業不容樂觀，花費了很多實習時間和精力在找工作，致使在校時表現專業理論合格而缺乏臨床思維、實踐動手和創新能力，工作時出現“高學歷、低能力，高智商，低情商”的現象。

1.1.2　醫療環境阻礙年輕醫生的實踐和思維能力　醫學生是衛生事業的后備人才，其畢業后工作崗位是針對生命現象的研究，是治病救人，迫切需要醫學生既有扎實的基本理論知識，又有較強的實際動手能力和一定水平的科研素養 [4]。醫學是高風險的特殊行業，是以不完整人為研究對象的學科，受醫療技術的限制，醫院仍不能“包醫百病”，加之媒體的負面渲染、地方政府對醫院治安的“淡漠”、醫鬧的伺機搗亂以及不明真相人們的“起哄”，致使醫療環境艱險惡劣，醫療糾紛和傷醫事件頻繁發生。為了規避醫療風險和糾紛，如手術、有創穿刺檢查和治療操作技術等，既往由“放手不放眼”的徒弟實施，現今由師傅“一手包干”，徒弟們只能“動眼不動手”，更有甚者，遇到有潛在糾紛可能的疑難、死亡病例討論時，實習、進修醫生常常遭到“清場”，原因怕“走漏風聲” [5]，這是阻礙年輕醫生臨床思維和實踐技能培養的醫方因素；而臨床教學的主要目的是為了培養醫學生的基本臨床思維，它是醫生綜合患者臨床表現和輔助檢查結果，經過系統分析、鑒別診斷，得出診療方案的過程，是分析、綜合、比較、概括、邏輯等多種思維的結合 [6]，如今患者經濟富有，消費高檔，普遍存在找專家教授的心態，不信任或回避年輕醫生診治，致使年輕醫生實踐鍛煉的機會被扼殺，合格醫生的培養周期被人為的延長，這又是阻礙年輕醫生臨床思維和實踐技能培養的患方因素。

1.1.3　大內科知識欠缺致臨床思維能力不足　醫學的發展使臨床專業的劃分越來越細，提高了診療水平，但又產生一些矛盾和弊病，即三級學科層面的診療模式得以重視和發展，而二級學科層面上的系統診療模式被忽視和淡化，結果對單個器官或系統疾病的診治得心應手，對多系統復雜的疾病卻不能快捷、有效和全面地處置。內科疾病特點是要么突然發病、病勢兇猛、迅速進展、急劇惡化，要么時輕時重、遷延不愈、病程冗長，常常累及多個系統，多個疾病并存?；鶎幽贻p醫生由于大內科基礎知識和基本技能掌握不牢，以及過早劃分專業，面對錯綜復雜的臨床資料和疑難病例時，往往導致診斷上“斷章取義”、“只見樹木，不見森林”，犯片面思維、狹隘思維的錯誤。

1.2　制約基層醫院科研發展的原因

1.2.1　缺乏勤奮刻苦，熱愛科研的熱情　科研是促進醫學發展的重要手段，是保證學科建設與發展、培養醫學人才的必要措施?？蒲械膶嵤┮蕾囉卺t生對科研的熱情和對臨床資料的獲取積累。循證醫學是21世紀臨床醫學發展的趨勢，醫生如何獲取和利用有用的臨床研究證據以解決臨床實際問題將是醫學發展中面臨的最大挑戰之一，因此臨床醫生必須具備利用信息網絡技術獲取最新循證醫學信息的能力 [7]。一些基層醫生安于現狀，不思進取，普遍缺乏利用專業數據庫的能力。最終在科研方面從心有余而力不足，到敬而遠之，偶有少數醫生對科研雖存雄心，卻因缺乏導師指點或科研方法不當等，而陷入“黃鼠狼吃刺猬——無從下嘴”的境地 [5]。

1.2.2　基層醫院條件有限，領導對科研重視不夠　科研水平是衡量一個醫院核心競爭力和未來發展能力的重要參考指標，在整個醫院發展過程中起著舉足輕重的作用 [8]?；鶎俞t院是面向社區和/或農村提供綜合性醫療、保健、預防服務，同時兼顧一定的教學和科研任務，所以基層醫院要做些力所能及的科研工作，但絕不能脫離實際。市場經濟使基層醫院逐漸走向兩個極端，一是為了生存而片面地追求經濟效益而忽視科研的開發利用；另一是經營不善而頻臨倒閉，更談不上科研。加之基層醫院缺少科研人才，且環境條件和經濟基礎決定了其缺乏開展科研的儀器設備和實驗室、圖書館、網絡等基礎實施，以及領導者科研管理能力有限，重視不夠，限制了科研的發展。

2　如何培養基層醫院年輕醫生的臨床思維和科研能力

2.1　正確引導和培養年輕醫生臨床思維能力

2.1.1　養成正規的診療習慣，逐步掌握科學的邏輯思維能力　除了帶教老師要言傳身教，寓教于樂，啟發思維外，年輕醫生必須：（1）勤奮學習，不斷進取，夯實基本功；（2）反復實踐，善于思索和總結；（3）重視會診及疑難病案討論。這是培養臨床思維的寶貴學習機會，而臨床思維能力的培養是臨床醫學教育的核心和重點，病案討論又是培養臨床思維方法、能力的主要方式之一 [9]。參加會診前要了解病情做好準備，會診中既要洗耳恭聽，更要甄別他人觀點。

2.1.2　強化大內科知識的積累，杜絕“狹隘思維”的弊端　由于疾病存在同病異癥，異病同癥的表現，如即便是常見的缺血性卒中，也會因個人的先天血管變異、側支循環代償、腦細胞對缺血缺氧的耐受而表現輕重不一的癥狀，因此，一個正確的診斷思維形成大致要經歷“大海撈針、一葉障目、步步為營、一葉知秋”的階段。這就要求年輕醫生必須刻苦學習，反復實踐，實行住院醫師轉科制，掌握全面的大內科知識，杜絕過早專業劃分，才能拓展臨床思維，避免狹隘思維帶來的誤診誤治。慶幸的是各地已響應衛計委的號召，陸續對剛畢業的醫生實行了為期2～3年的住院醫生規范化培訓。近期衛計委又發布了《住院醫師規范化培訓標準（試行）》征求意見稿，說明了年輕醫生的培養已上升到國家層面。

2.1.3　應用循證醫學的思維方法開展循證醫學的醫療實踐　在臨床思維活動中，臨床經驗固然重要，但是單憑經驗是不夠的。聰明的醫生是既積累直接經驗，也高度關注間接經驗的學習來完善邏輯思維能力和診治水平。循證醫學的精髓是新的系統評價結果是醫療決策的指南，不應靠零星文獻研究報告或個別人經驗來治療疾病。循證醫學不盲從經驗，也不完全排除經驗，它通過系統觀察獲得臨床經驗，并依照系統、嚴謹的研究和醫學理論指導醫療實踐，以科學依據、平均數據、安全性、有效性和預后終點來評價療效 [10]。如曾認為強化控制血糖有利于糖尿病血管事件的干預，但隨著循證醫學的系統評價研究深入，現認為強化降糖沒有帶來大血管收益，適當的血糖干預是心血管收益終點的保障 [11-12]。

2.2　利用基層醫院科研素材優勢和?？铺厣訌娍蒲泄芾?，促進科研水平的提高

2.2.1　加大政府投入，鼓勵高校畢業生扎根基層，為科研打下基礎　國家財政撥款數目有限，對于非營利性公立醫療機構，目前政府財政差額撥款仍然較少，從而使公立醫療機構的發展處于拮據困境中 [13]。而很多基層醫院缺乏財政支持，靠自身發展來維持生存。因此，地方政府要加大基層醫院的投入，充分保障醫務人員的工資和福利待遇，給予大學畢業生優惠政策，鼓勵高學歷的醫生扎根基層，形成關心年輕醫生成長的氛圍，為他們的發展與進步提供機遇和創造條件，穩定基層醫生隊伍，為基層醫院科研打下堅實的基礎。

2.2.2　加強科研管理，鼓勵和培養基層年輕醫生投入科研行列　科學研究是系統性地進行創造性的工作，其目的是增加知識儲備，包括有關人類的、文化的和社會的知識，以及利用他們設計新的應用 [14]?？蒲械拈_展既要有領導的關心和支持，又要靠在臨床實踐中發現問題和解決問題的醫生靈感和能力，更要有勤奮學習和銳意進取的毅力和精神?？蒲挟吘故且豁椘D辛的創造性工作，因此年輕醫生必須做到：（1）既要具備端正的科學態度、濃郁的科研興趣、縝密的工作作風，又要有良好的外語閱讀功底、過硬的文獻查閱技巧、深厚的實踐創造能力、必備的計算機應用基礎與熟練的論文寫作技能等；（2）要有敏銳的觀察能力和開展科研的靈感，同時具備組織協調與表達能力，以及與社會、人文科學工作者協作攻堅克難的能力；（3）積極參加學術交流，掌握本專業的學術動態。通過學術交流可以了解相關學科領域的發展現狀和趨勢，拓寬自己的知識視野，啟迪科研新思路，訓練培養科研思維 [15]。只有這樣，才能瞄準自己的科研方向，有的放矢地開展科研工作。

2.2.3　充分利用基層醫院科研素材的優勢，開展力所能及的科研活動　通常認為科研主要是大醫院的工作，但隨著基層衛生事業的發展，科研不再是大醫院的專利。前兩年網上“愛醫爭鳴”欄目對基層醫生要不要搞科研展開PK，很多基層醫生說出了自己的心聲。其中一位醫生說道“農民都可造飛機，基層醫生為何不能搞科研？”對此感觸頗深，作者認為要基層醫生搞科研并不是讓全民“大煉鋼鐵”，基層醫院應量力而行，根據本院的條件和臨床工作的實際，以及醫生的科研熱情和能力，做些與自身工作有關的研究。其實基層醫院有著比大醫院更為豐富的科研素材，如農村和社區居民患病往往是首診于附近基層醫院，以常見病、多發病為多，尤其是慢性流行性疾病日趨嚴峻，其危害程度和社保支付遠遠超過急性傳染病。再如缺血性腦卒中的超早期溶栓治療，高血壓、糖尿病等早期綜合干預治療，都是大醫院所不能完全實現的。所以基層醫生做一些療效觀察、老藥新用、回顧性統計分析、疑難病例討論、流行病學調查和防病治病知識宣教等研究，是切實可行的?；鶎涌蒲谐龀晒睦硬粍倜杜e，如幾年前《健康報》報道了一名防疫站的衛生人員幾年內獲得了多項省級和國家級成果，是因為他腳踏實地而非好高騖遠，對本地區的一些常見病、多發病進行調查研究，并正確地應用統計學分析方法，得出了高質量的科研成果；再如來自社區的有關COPD防治的文章和科研很多，作者都能從不同的地域、不同的生活習性、流行病學、疾病的認知情況、科普知識的宣教、規范化用藥和護理干預等方面找到切入點，尤其是“全程化藥學服務對社區COPD患者家庭藥事干預效應分析”一文 [16]，對社區患者進行合理用藥的知識培訓和全程藥學監護，并與對照組比較，收到很好的效果。

2.2.4　發展特色?？疲龠M基層醫院科研工作的發展　基層醫院不可能像三級醫院那樣分科詳細，面面俱到，只有根據實情，在搞好綜合性醫療、保健、預防服務的同時，大力發展特色?？疲蛟炱放菩?，促進科研提高，帶動其它學科發展，這是基層醫院在激烈的市場競爭中取勝的法寶。如廣東佛山市黃岐醫院婦產科先后在佛山市衛生局、佛山市科技局申報科研立項十多個，發表論文數十篇，2010年底通過“十二五”特色?？圃u審，該院的發展可謂基層醫院的典范。

總之，想做大事的人很多，愿意把小事做細的人很少?；鶎俞t院不需要雄韜偉略的戰略家，而要的是精益求精、腳踏實地的實干家。人們常說中國足球要從娃娃抓起，我覺得中國醫療衛生事業的科研要從基層做起。