社區(qū)醫(yī)生癡呆識別技能及相關培訓研究進展

【摘要】　隨著人口老齡化的加快，老年癡呆的發(fā)病率也在增加，已經(jīng)成為全社會關注的問題。但目前無論國際或國內(nèi)，社區(qū)醫(yī)生對老年癡呆的識別水平都比較低，他們?nèi)狈ο鄳闹R技能培訓。國外已經(jīng)開始重視這個問題并開展了此類培訓相關研究，但國內(nèi)還未對社區(qū)醫(yī)生進行這方面的培訓，是否需要培訓，如何培訓，這都是需要思考的問題。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.01.004

作者單位：1　471000 河南省洛陽市精神衛(wèi)生中心；2　100191 北京大學精神衛(wèi)生研究所（第六醫(yī)院）癡呆診治轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究北京市重點實驗室

通訊作者：王華麗，E-mail:huali_wang@bjmu.edu.cn

Skills for Recognition of Dementia for Community Doctors and Related Training Research

HU Lili 1,2WANG Huali 2(1 Luoyang mental health center, Luoyang 471000, China, 2 Alumni of the Peking University Mental Health Institute & Sixth Hospital, Beijing 100191, China)

[Abstract] Alongside the acceleration of population aging, the morbitity of dementia is rising, it has become a great concern of the whole society. The level of the skills for recognition of dementia for community doctors is lower no matter in domestic or international. The training on skills for recognition of dementia is still deficient. They have begun to pay attention to the problem and carried out related training research in abroad, but there haven't any training of dementia for community doctors in domestic, we need to think about the necessity and the methods of training on dementia for community doctors in China.

[Key words] Community doctor, Dementia, Training

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平的改善，人們的壽命在延長，人口老齡化也在加快，2010年全國人口普查結(jié)果顯示，我國60歲及以上的老年人已達1.78億，占總?cè)丝诒壤?3.26％，且2013年底超過2億人，我國早已進入老齡化社會 [1]。在社會老齡化的同時，癡呆這一增齡相關性的疾病的患病人數(shù)也逐漸增長，2013年世界癡呆報告顯示，全球現(xiàn)有4 400萬癡呆患者，這一數(shù)字在2050年將達到1.35億。

癡呆患者可以表現(xiàn)出記憶力、理解能力、語言能力、判斷能力以及抽象思維等多種大腦功能減退，甚至日常生活能力也受到損害，許多患者還存在情緒和行為的問題。因罹患癡呆所帶來的衛(wèi)生，經(jīng)濟和社會負擔問題已成了嚴峻的社會問題。阿爾茨海默病（Alzheimer disease, AD）作為老年期癡呆的最常見的類型，已經(jīng)成為導致死亡的十大病因之一 [2]。在美國，AD在65歲以上老人中患病率約為11％，而在85歲以上老人中達到32％ [3]。而在中國，2010年，65～69歲老人的癡呆患病率為2.6％，AD的患病率為1.27％；到95～99歲，癡呆的患病率可高達60.5％，AD的患病率為48.2％；中國的癡呆患病人數(shù)大約有919萬人，而其中569萬人是AD，占全世界老年癡呆人口總數(shù)的25％ [4]。因此，尋找癡呆（尤其是阿爾茨海默病）的早期預防與干預策略已成為全球衛(wèi)生的重要話題。

1　社區(qū)醫(yī)生的診治水平現(xiàn)狀

當前，阿爾茨海默病的診治工作還存在巨大“缺口”，大約有80％的癡呆患者未得到及時的診斷和評估（World Alzheimer Report 2011），社區(qū)醫(yī)生對不同階段老年癡呆的識別和確診率都比較低，尤其是對輕度的老年癡呆的診斷，其診斷靈敏度僅為0.14～0.33；而對中重度癡呆的靈敏度也僅為0.28～0.61 [5]，許多癡呆患者不能被正確的識別診斷。

目前對癡呆的診斷主要依靠醫(yī)生對臨床癥狀的判斷，同時要結(jié)合可靠的神經(jīng)認知評估和輔助檢查手段，如神經(jīng)心理學檢查，神經(jīng)影像學，血液，腦脊液及基因?qū)W的檢測。其中血液、腦脊液及基因?qū)W的檢測常被應用于科學研究中，還未被廣泛應用于臨床診治中，而僅靠對臨床癥狀的主觀判斷，癡呆復雜的臨床表現(xiàn)，就對醫(yī)生的癡呆診治水平提出了較高的要求。

一項問卷調(diào)查顯示：有很多因素會影響醫(yī)生做出癡呆的診斷，包括患者的精神行為癥狀，如激越、焦慮、妄想、漫游等問題；還有患者的軀體并發(fā)癥如譫妄，跌倒，尿失禁和藥物不良反應；以及臨床醫(yī)生的日常工作中缺乏篩查時間及簡便易行的篩查工具等因素 [6]。盡管判斷力，執(zhí)行能力，思維過程是判斷癡呆的更重要的因素，但大多醫(yī)生對癡呆的診斷主要依靠記憶下降這一癥狀，所以在僅記憶下降這一癥狀不足以診斷癡呆的情況下，癡呆的正確診斷率就比較低 [7]。

在國內(nèi)，只有少數(shù)醫(yī)生從事精神衛(wèi)生臨床診治工作，幾乎沒有專門針對老年癡呆的常規(guī)篩查診治工作，國內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有關社區(qū)老人癡呆篩查率及癡呆診治工作的相關文獻報告。

2　對社區(qū)醫(yī)生進行癡呆診治技能培訓的必要性

阿爾茨海默病是持續(xù)進展性且不可逆的疾病，早發(fā)現(xiàn)早治療才有助于延緩疾病的進展，改善功能結(jié)局，提高患者及家人的生活質(zhì)量。大部分老年人的日常醫(yī)療管理是由社區(qū)醫(yī)師來承擔的，社區(qū)醫(yī)生位于服務第一線，更有可能早期發(fā)現(xiàn)老人認知衰退等老年癡呆的癥狀，而醫(yī)生對正常老化的記憶問題和AD所致記憶障礙的鑒別能力不足，往往會導致AD診斷的延誤 [8]。迄今為止，國外已有對社區(qū)醫(yī)生開展的老年癡呆醫(yī)學培訓，還有項目專門培訓社區(qū)醫(yī)生來加強對阿爾茨海默病患者的管理和照護，但國內(nèi)還未發(fā)現(xiàn)此類培訓項目的研究。在我國廣大城鎮(zhèn)社區(qū)中，社區(qū)醫(yī)生缺乏相關知識培訓，識別診療技能不足，欠缺篩查意識，而我國80％的老人生活在社區(qū)中，提高我國社區(qū)醫(yī)生早期識別癡呆的能力顯得至關重要，因而對社區(qū)醫(yī)生的早期識別技能的培訓也應該成為研究關注的問題。

3　癡呆診治技能培訓的研究進展

3.1　培訓方法

迄今為止，國外已有對社區(qū)醫(yī)生、家庭醫(yī)生開展的老年醫(yī)學教育項目，培訓內(nèi)容就包括阿爾茨海默病；還有一些研究針對性的培訓社區(qū)醫(yī)生來加強對阿爾茨海默病患者的管理和照護，其中不乏成功的經(jīng)驗。如Cherry等人就如何管理阿爾茨海默病患者的問題對社區(qū)醫(yī)生進行了培訓，發(fā)現(xiàn)培訓后醫(yī)生對阿爾茨海默病患者的認知和情緒狀況，日常生活能力，走失風險的評估管理等方面的報告率及轉(zhuǎn)診率都有很大程度的提高，MMSE報告率從培訓前的16％增加至93％。此研究不僅僅采用課堂培訓，還為醫(yī)生提供輔助檢查清單、工具盒等材料，最后還為受訓醫(yī)生提供資格認證書。該研究認為緊靠課堂培訓不足以完成醫(yī)師的醫(yī)療照護質(zhì)量改善的目標，需輔以可操作性的檢查清單，工具盒，認證等細節(jié)，才會有比較好的效果 [9]。2004～2009年期間，加州大學對社區(qū)醫(yī)生進行了包括癡呆主題在內(nèi)的老年醫(yī)學教育培訓，項目實施的方式是進行醫(yī)生辦公室教育，給醫(yī)生們發(fā)放學習材料,對醫(yī)生進行郵件隨訪和案例測驗,最后，請社區(qū)醫(yī)生提交其臨床工作質(zhì)量改進計劃。經(jīng)過培訓后，超過60個醫(yī)生在臨床實踐中改善了對老年人的診療質(zhì)量 [10]。

還有一些就培訓方法的問題進行的研究，如德國的一項培訓研究比較了團體現(xiàn)場授課與提供網(wǎng)絡在線學習這兩種培訓方式的差異，發(fā)現(xiàn)兩種方法的培訓效果沒有明顯差異 [11]。

3.2　培訓效果的評估模式

不同的研究在培訓過程中的方法雖然不同，但許多研究的培訓效果評估方法是類似的，基本是依照知識、態(tài)度、行為三維度的評估模式來進行培訓效果評估。

Galvin等人的研究從癡呆相關知識，對患者診療照護的態(tài)度與信心及日常的臨床實踐行為方面進行評估，能比較客觀的反應培訓效果 [12]。雖然大多數(shù)培訓對受訓者知識和態(tài)度的改善效果比較突出，但對行為的改善作用不如前兩者明顯，Rodriguez的研究專門就促進行為改變這一點進行了特別的設計，使用寫“行動計劃”這種方法來促進醫(yī)生培訓后的行為實踐，驗證了這種讓學員做計劃的方式對于行為的改變還是有促進作用的 [13]。

這種知識，態(tài)度和行為的三維評估方法，來源是Kirkpatrick的四維評估模型。Teodorczuk發(fā)現(xiàn)許多研究采用Kirkpatrick四維評估模型，這是一個廣泛應用而且有效的干預評估模型 [14]，它不僅僅應用于人力資源管理和教育領域，許多醫(yī)學培訓研究也參考了這種評估方法，其之所以受歡迎，可以歸于以下因素：它提供了系統(tǒng)性及可操作性方法，可以用客觀的語言和數(shù)據(jù)來量化呈現(xiàn)培訓結(jié)果，提供的信息可以客觀反映培訓目標完成的程度，簡化了評估過程，是一種有效率的評估模型 [15]。

4　我國的癡呆培訓研究的現(xiàn)狀和我國社區(qū)醫(yī)生癡呆培訓的必要性

我國也開展了大量的專業(yè)醫(yī)生的繼續(xù)教育工作，使三級醫(yī)院的神經(jīng)科、精神科和老年科醫(yī)生在癡呆的診治技能方面得到了提高。但目前國內(nèi)還沒有對社區(qū)醫(yī)生進行阿爾茨海默病的專門培訓和教育。我國大部分老人認為“老了都會忘事”，不能區(qū)分正常的“記性差”和癡呆的記憶損害，這就需要加強社區(qū)醫(yī)生對癡呆識別的主動性，改善識別診斷的準確性，提高社區(qū)醫(yī)生對癡呆的識別率。此外，還要加強社區(qū)醫(yī)生對老人的健康宣傳，提高老年人自身的警惕性才能減少此類疾病的漏診率。我國的社區(qū)醫(yī)生因缺乏此類培訓，識別診療技能不足，欠缺篩查意識，導致大部分患者得不到診斷延誤治療，綜合考慮疾病帶來的嚴重負擔，應該考慮對國內(nèi)社區(qū)醫(yī)生進行老年癡呆識別診治技能的培訓。提高社區(qū)醫(yī)生對老年癡呆的識別診治水平，為社區(qū)老人的晚年生活質(zhì)量增加一份舒適和健康。