淺談結(jié)核病臨床診斷技術(shù)

李余良

淺談結(jié)核病臨床診斷技術(shù)

李余良

結(jié)核病本身比較復雜，涉及到全身各個器官，隨著人們對結(jié)核病的不斷認識，結(jié)核病臨床診斷技術(shù)也有了很大的發(fā)展。本文主要對實驗室?guī)追N常見的診斷方法進行論述。

結(jié)核診斷；MTB；細菌學；IGRAs

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）感染引起的慢性肉芽腫性炎癥，根據(jù)感染部位的不同，可以分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核，以肺結(jié)核最常見，占85%～90%。世

界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，當前全球有近1/3的人感染了結(jié)核分枝桿菌，每年有1 000萬新發(fā)病例，約320萬人死于結(jié)核病[1]。目前，結(jié)核病臨床診斷方法有多種，根據(jù)原理和方法學的不同，可以分為影像學診斷、細菌學診斷、免疫學診斷。下面就以上幾種診斷方法進行介紹。

1 影像學診斷

常規(guī)胸片（CXR）由于X線攝影（CR）和數(shù)字X線攝影（DR）等影像技術(shù)的應用[2]，圖像清晰度有較大的提高。高分辨率CT（HRCT）作為常規(guī)CT的一種補充，能夠清晰地顯示肺組織細微結(jié)構(gòu)，被認為是目前診斷肺彌漫性病變的首選方法，但HRCT對屏氣要求較高并且不能代替常規(guī)CT。另外，近年來多層螺旋CT（MDCT）的應用，圖像的質(zhì)量有了提高，結(jié)核病影像學診斷有了新的方法。目前影像學診斷仍然是肺結(jié)核病檢查的主要方法，由于屬于非特異性檢測，其特異性較差，而且檢測陽性率低。

2 細菌學診斷

包括涂片法、分離培養(yǎng)法、噬菌體生物擴增法等，為結(jié)核病的臨床診斷提供了重要的依據(jù)。

2.1 涂片法

涂片法因其設備簡單、費用低廉，便于在基層推廣，一般作為檢測結(jié)核分枝桿菌的首選方法，但其存在陽性率低，無法區(qū)分結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌、死菌和活菌，肺外結(jié)核取樣困難等缺點。涂片鏡檢對發(fā)現(xiàn)結(jié)核病傳染源、選擇治療方案、考核療效、評價防治效果仍具有重要的作用[3]。

2.2 細菌分離培養(yǎng)

2.2.1 普通培養(yǎng)法 采用改良羅氏培養(yǎng)法，可鑒定死、活菌，作為臨床治療主要監(jiān)測指標。分離培養(yǎng)能保持結(jié)核桿菌的典型形態(tài)、菌落形態(tài)、耐藥性試驗和菌型鑒定等。但培養(yǎng)時間過長，往往要60天才能報告結(jié)果，并且靈敏度低，國內(nèi)報道約為40%左右[4]。

2.2.2 Bactec 460 TB檢測系統(tǒng) Bactec 460 TB檢測陽性率比改良羅氏培養(yǎng)法提高了10%。檢測時間縮短至9～14天。但無法觀察菌落形態(tài)、容易污染，而且由于核污染問題，發(fā)達國家已限制使用。

2.2.3 BACTEC MGIT 960系統(tǒng) BACTEC MGIT 960（全自動分枝桿菌培養(yǎng)/藥敏）系統(tǒng)是BD公司研發(fā)的專業(yè)快速檢測分枝桿菌的檢驗設備，也是目前唯一專門用于分枝桿菌培養(yǎng)/藥敏的系統(tǒng)。國外報道[5]MGIT 960系統(tǒng)對結(jié)核桿菌的培養(yǎng)陽性為94%（涂陽痰標本)，所需時間為12天左右。國內(nèi)彭麗[1]報道，MGIT 960的靈敏度和特異性與Bactec 460 TB相同。從上述報道可以看出，此法檢出率較高、特異性強、所需時間較短、無核污染，但儀器、試劑昂貴，不宜臨床推廣應用。

2.2.4 噬菌體生物擴增法 噬菌體生物擴增法（phaB）是由Wilson等[6]建立的一種MTB快速檢測新技術(shù)，該技術(shù)采用分枝桿菌噬菌體D 29感染標本中的結(jié)核分枝桿菌，裂解釋放的噬菌體感染敏感細胞，出現(xiàn)噬菌斑。根據(jù)噬菌斑的有無、多少，即可判斷待檢標本中是否存在活的MTB或其他少數(shù)幾種NTM。該方法簡單、儀器設備要求較低，且成本低廉，但無法區(qū)分死菌和活菌。除此之外，還有自動連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)（BACTEC 9 000 MB）系統(tǒng)、分枝桿菌生長指示管（MGIT）法、分枝桿菌快速變色培養(yǎng)基法等，這些方法或因檢測儀器、試劑昂貴，或因污染率高而成為臨床應用的缺陷。

3 免疫學診斷

3.1 細胞免疫學診斷

3.1.1 結(jié)核菌素皮膚試驗（the tuberculin skin test，TST） 結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）從1890年發(fā)明以來仍廣泛應用于結(jié)核的檢測，特點成本低，易于開展。但同時也存在缺點：（1）特異性低，尤其是針對卡介苗（BCG）作為常規(guī)接種疫苗的國家。（2）同時不能排除非結(jié)核分枝桿菌（NTM）的感染。（3）TST對潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染的靈敏度較差，而且對于免疫抑制患者的檢測結(jié)果難以確定[7]。

3.1.2 干擾素釋放試驗（interferon-gamma release assays，IGRAs）為克服TST檢測方法的不足，近年來發(fā)展的以T細胞為基礎的IFN-γ釋放實驗為診斷結(jié)核分枝桿菌的潛伏感染帶來新的希望。該方法原理是：被結(jié)核分枝桿菌抗原致敏的T細胞再遇到同類抗原時能產(chǎn)生IFN-γ，產(chǎn)生高水平的IFN-γ意味著結(jié)核分枝桿菌的感染。檢測用抗原選自結(jié)核分枝桿菌基因組差異區(qū)1（RD 1）基因編碼的特異性蛋白ESAT-6（早期分泌抗原靶600 0蛋白）和CFP-10（培養(yǎng)濾出液蛋白-10），避免了卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌的干擾。Soysal A等人[8]對113例PPD陽性的兒童病例進行研究，發(fā)現(xiàn)其中只有23%（是T-SPOT陽性。大量試驗數(shù)據(jù)證明，該方法用于結(jié)核菌潛伏性感染以及肺外結(jié)核的檢測均有90%左右的靈敏度和特異性[9]。除此之外還有分子生物學診斷，血清學診斷，DNA指紋圖譜技術(shù)和生物芯片技術(shù)等方法，這些分子生物學診斷方法由于需要的試劑和設備昂貴，對實驗室環(huán)境和操作技術(shù)人員要求高，因此不利于臨床應用的推廣。

4 結(jié)論

由于結(jié)核分枝桿菌本身的特性以及其感染的廣泛性和發(fā)病的復雜性，使得結(jié)核病的檢查項目繁多，涉及多種技術(shù)學科。不同的檢測方法根據(jù)自身的特點適用于臨床診斷、療效評價、流行病學調(diào)查等不同方面。今后，隨著對結(jié)核分枝桿菌生物學特性的深入了解，診斷技術(shù)將逐步完善，從而改善生活質(zhì)量、保障公眾身體健康和生命安全。

[1]彭麗，羅永艾.結(jié)核病的實驗室快速診斷[J].新醫(yī)學雜志，2005，36（6）：359-361．

[2]朱麗霞.36例活動性肺結(jié)核治療前及治愈后的CT征象分析[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2014，6（6）：115-117．

[3]全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查技術(shù)指導組.第四次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告[J].中華結(jié)核呼吸雜志，2002，25（l）：3-7．

[4]王永忠，柳龍根，張宏宇，等.結(jié)核分枝桿菌實時熒光核酸恒溫擴增檢測方法的建立及應用[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（23）：2820-2822．

[5]Toroli E，Cichero P，Chinllo MG，et al.Diagnostics："Multicenter Comparison of ESP Culture System II With BACTEC 460TB and With Lowenstein-Jensen Medium for Recovery of Mycobacteria From Different Clinical Specimens, Including Blood．"[J].Blood Weekly，1998，36（5）：1378-1381．

[6]Wilson SM， al-Suwaidi Z，McNemey R， et al.Evaluation of a new rapid bacteriophage-based method for the drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis[J].Nat Med，1997（3）：465-468．

[7]郭利民，張廷芬，師長宏.結(jié)核分枝桿菌潛伏性感染的診斷[J]．醫(yī)學研究雜志，2009，38（4）：7-9．

[8]A，Soysal，T．Torun，S．Efe et al.評價γ干擾素釋放試驗在結(jié)核病診斷中的臨界值[J].國際結(jié)核病與肺部疾病雜志中文版，2008（2）：85-89．

[9]洪理泉，羅賢，葛勝祥，等.結(jié)核分枝桿菌相關IFN-γ釋放試驗在結(jié)核病診斷及療效監(jiān)測中的應用[J]．放射免疫學雜志，2013，26（6）：760-764．

To Explore the Diagnosis Technology of Tuberculosis

LI Yuliang Tuberculosis Hospital in Jilin Province Department of Pathology, Changchun 130500, China

Tuberculosis is complex disease involve the whole body organs, with the awareness of tuberculosis, tuberculosis clinical diagnosis technology also has the development. This article mainly discusses the laboratory diagnosis of several common methods.

Tuberculosis diagnosis, MTB, Bacteriology, IGRAs

R52

B

1674-9308（2015）16-0054-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．16．042

130500吉林省結(jié)核病醫(yī)院病理科