循證醫學在肝臟占位病變定性診斷中的應用價值

秦建民 顧新剛

循證醫學在肝臟占位病變定性診斷中的應用價值

秦建民 顧新剛

肝臟占位病變快速而準確地明確病變性質，對于制定治療方案至關重要，傳統的臨床醫學診治模式是經驗推理，缺乏科學可靠地證據支持，導致漏診、誤診率增加，使患者延誤治療。循證醫學是有別于傳統的臨床醫學的經驗推理方法，可以幫助臨床醫生依據患者具體情況科學地選擇各種診斷措施，在快速而準確地明確肝臟占位病變的性質方面具有重要的應用價值。

肝臟；占位病變；循證醫學；定性診斷

肝臟占位性病變中，惡性疾病以肝癌多見包括原發性肝癌（肝細胞癌、膽管細胞癌）和轉移性肝癌，其次肝纖維板層癌、肝母細胞瘤、肝淋巴瘤、肝內膽管囊腺癌等較少見疾病。肝臟良性占位疾病以肝膿腫、肝囊腫、海綿狀血管瘤多見，其他如肝臟局灶性脂肪變性、肝細胞腺瘤、炎性假瘤、肝纖維瘤等較少見，且癥狀缺乏特異性，易導致誤診。對于發現肝臟占位病變的患者，如何快速而準確地明確病變性質，對于制定治療方案至關重要，傳統的臨床醫學診治模式是經驗推理，缺乏科學可靠地證據支持，導致漏診、誤診率增加，使患者延誤治療。循證醫學是尋求證據和應用證據的醫學，提倡將現有的最佳證據應用于診治患者的決策中。循證醫學是有別于傳統的臨床醫學的經驗推理方法，可以幫助臨床醫生科學地選擇診治措施和總結臨床經驗，從而提高實際工作能力［1］。本文結合作者在臨床工作中應用循證醫學實踐，結合相關文獻，探討循證醫學在肝臟占位病變定性診斷中的應用價值。

1 掌握肝臟良惡性占位疾病的臨床特點是肝臟占位病變定性診斷的基礎

肝臟局灶性結節增生占肝臟原發良性占位病變的8％，多見于30～50歲的女性（80％～95％），大多數患者（40％～80％）沒有任何癥狀或僅有右上腹部不適、腹痛、肝功能異常［2-3］。肝腺瘤常為單個，圓球形，與周圍組織分界清楚，主要發生在生育期婦女，與長期口服避孕藥關系密切，臨床癥狀隱匿，臨床體檢發現。肝血管瘤、肝囊腫、肝血管平滑肌脂肪瘤、肝纖維瘤和肝局灶性脂肪變性臨床無癥狀、體檢發現，部分患者病變增大到一定程度出現上腹部脹滿不適、隱痛等表現。肝包蟲病（疫區包蟲感染，皮膚Cosani試驗陽性）、肝膿腫（細菌或阿米巴原蟲感染引起）、肝結核（常有結核病史或發現肺或肺外其他器官有結核病灶，皮膚結核菌素試驗陽性）和肝臟炎性假瘤與感染、免疫反應和原發性硬化性膽管炎引起的炎性反應有關）。肝細胞癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，多有乙或丙型肝炎病毒感染、長期酗酒等因素引起，起病隱匿，早期無明顯特異性癥狀，確診時多為中晚期。肝內膽管癌多有肝內膽管結石、血吸蟲感染等病史，無特異性臨床表現。轉移性肝癌有多有原發惡性腫瘤病史和臨床表現。肝纖維板層癌、肝母細胞瘤、肝淋巴瘤、肝內膽管囊腺癌起病緩慢，臨床主要表現為上腹部疼痛、腹脹和（或）上腹部包塊。肝臟惡性占位病變腫瘤壞死合并感染可有寒戰、發熱，腫瘤壓迫膽管出現黃疸等癥狀。無論是肝臟良性還是惡性占位疾病，首先必須掌握這些疾病的臨床特點，才能采取針對性的一系列檢查措施進行診斷與鑒別診斷。

2 充分了解針對肝臟占位病變各項檢查的優缺點是定性診斷的重要保證

腫瘤血清學標志物用于肝臟良惡性占位病變性質鑒定，具有靈敏度高、快速、簡便易行、重復和動態監測優點，尤其一些新的腫瘤標志物發現為肝臟占位病變鑒別具有重要作用。以血清甲胎蛋白400 μg/L作為原發性肝癌診斷標準，敏感性不到50％，400 μg/L與200 μg/L比較，二者特異度基本相同（97.7％和97.0％），但敏感度明顯低于200 μg/L（42.2％和56.6％）［4］。其他多種有效的生物標志物如巖藻糖苷酶（AFU）、異常凝血酶原（DCP）、高爾基體蛋白73（GP73）、甲胎蛋白異質體3（AFP-L3）、癌胚抗原（CEA）、糖鏈抗原（CA19-9、CA50、CA125等）等在臨床應用價值得到了充分肯定，對于病變性質的鑒定和對AFP陰性肝癌患者的診斷有較好的互補作用，但特異性有待于臨床大樣本進一步驗證。

肝臟同時接受肝動脈（25％～30％）和門靜脈（70％～75％）雙重血供，以門靜脈血供為主。肝臟超聲造影時肝組織存在動脈相、門脈相和延遲相，CT增強掃描檢查時肝組織表現為動脈期、門脈期和平衡期，肝動脈期/相肝動脈明顯增強，肝實質無明顯對比增強；門靜脈期/相肝實質對比明顯增強，密度均勻一致；平衡期/延遲相肝實質增強密度逐漸下降。利用這一特點并結合肝占位性病變的血供來源和血供豐富與否等，通過注射造影劑可以使肝臟、血管和病灶之間產生更強的對比，并且獲得病灶在動脈期/相、靜脈期/相和平衡期/延遲相不同的動態變化情況，從而鑒別肝占位病灶的性質。正常肝實質磁共振平掃表現為T1WI中等信號，T2WI低信號，而多數肝占位性病變有水分增多的特征，亦可為T1WI低信號，T2WI高信號。通過不同的信號能夠較為容易地發現肝占位性病變，評估估病灶大小、形態及數目；對比劑增強掃描通過局部順磁作用縮短組織的縱向馳豫時間，使病灶在T1相上信號增強，磁共振增強檢查分為動脈期、門靜脈期和延遲期，通過觀察不同時相肝占位性病變動態變化特點，鑒別肝占位性病變性質。

超聲造影檢查時肝臟良性占位病變表現為快進慢出，延遲期的表現異常重要，其對良惡性疾病的判斷有重要的意義，惡性病變延遲期一般為低增強，良性病變多為等增強或高增強，能明顯提高肝臟局灶性病變的鑒別診斷能力［5］。常規超聲和超聲造影對肝細胞癌診斷正確率分別為86.8％、88.6％，對轉移性肝癌分別為97.6％、99.2％。對肝內膽管癌、血管瘤、局灶性結節增生、肝硬化結節、不均勻脂肪肝和其他病變，診斷正確率常規超聲為26.2％～71.9％，超聲造影為46.4％～92.9％［6］。超聲造影、增強CT、增強MRI對肝臟惡性腫瘤的診斷均有較高的準確率，超聲造影診斷準確率達94.6％，增強CT或MRI診斷準確為90.6％，超聲造影對微小病灶及瘤內供血血管的顯示優于增強CT和MRI［7］。PET-CT利用18F-FDG作為葡萄糖類似物可被轉移至細胞內，但不能參與葡萄糖代謝，使18F-FDG積于細胞內，腫瘤細胞糖代謝較正常細胞明顯增強而攝入大量的18F-FDG。故可以使18F-FDG在腫瘤細胞中大量堆積，從而鑒別腫瘤與正常組織。肝占位性病變中，惡性腫瘤放射性濃度隨時間而增高，間隔1～2小時的兩

次顯象使大多數惡性病灶的放射性濃度隨時間而增高，而良性病灶通常在早期明顯增高，后期下降，因此這種差異性可以用于鑒別良惡性肝占位性病變［8-9］。

數字減影血管造影（DSA）是一種有創檢查，通過腫瘤染色血管數量、形態和消退時間等鑒別轉為病變性質。對于＜0.5cm肝癌，增強CT與DSA檢出率分別為43.5％、86.9％；MRI與DSA比較其檢出率分別為93.1％、89.7％；對于＞0.5cm＜lcm的肝癌病灶，增強CT與DSA比較其檢出率分別為86.5％、94.2％；MRI與DSA比較其檢出率分別為100％、95.8％；對于＞1cm肝臟腫瘤，CT、MRI和DSA檢出率均為100％［10］。細針穿刺活檢（FNA）診斷肝病變的靈敏度為67％～100％，特異度為80％～100％。肝內新發現結節（＜2cm）且不伴有AFP升高的肝硬化患者常需行穿刺活檢，但是應注意肝癌活檢后針道腫瘤種植的總發生率為2.7％，每年的發生率為0.9％［11］。因此DSA和FNA雖然具有高的診斷準確率，但是作為有創檢查，是最后選擇的檢查手段。

3 依據患者臨床特點，合理選擇個體化的檢查方法是明確肝臟占位病變性質的關鍵

對于發現肝臟占位病變的患者，首先應詢問病史、臨床癥狀，進行詳細的體格檢查，閱讀患者已有的輔助檢查結果。其次臨床醫生應根據目前現有的針對肝臟疾病各項輔助檢查的優勢，結合患者具體臨床特點，合理選擇一種或多種聯合檢查，明確占位病變的性質。在選擇檢查方法時應遵循由簡便到復雜，由少到多，由無創到有創檢查的原則，以能提高準確診斷率為準則。加強循證醫學在肝臟占位病變診斷中的應用，最為重要的原則就是臨床醫生應徹底摒棄憑個人臨床經驗主觀選擇檢查方法，而且在診斷疾病過程中，嚴格按照其原則指導自己的臨床工作，堅持個體化合理選擇檢查方法，做到優勢互補，以最小的創傷、最少的并發癥和檢查費用，在最短的時間內完成相關檢查明確診斷，并在此基礎上利用最好的研究依據，通過循證醫學研究把它們和最可靠的醫學證據結合起來，建立規范、合理的肝臟占位病變診斷模式，更好地服務于廣大肝臟疾病患者。

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Application Value of Evidence-based Medicine in Qualitatively Diagnosing the Focal Liver Lesion

QIN Jianmin GU Xingang, Department of General Surgery, Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200062, China

To quickly and accurately define the character of focal liver lesion is very important to make the therapy plan.The traditional mode

Liver, Focal liver lesion, Evidence-based m edicine, Qualitative diagnosis

R 575

B

1674-9308（2015）28-0064-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.047

200062上海，上海中醫藥大學附屬普陀醫院普外科

秦建民，E-mail：jianm inqin68@hotmail.com

上海市普陀區肝膽胰重點專科基金項目（編號：2012-B-162）

of diagnosis and treatment of clinical medicine is experiential reasoning, the mode is easily to lead to the high m issed diagnosis and misdiagnosis and to delay the timely treatment.Evidence-based medicine is experiential reasoning which is different from the traditional clinical medicine, it can help clinical doctors to scientifically select the variously diagnostic measures, and is very important application value in quickly and accurately defining the character of focal liver lesion.