第三代EMS經腎鏡肝內膽管結石碎結石清石的臨床觀察

【摘要】目的 探求治療肝內膽管結石的一種手術方式。方法 在彩超引導下穿刺含結石肝內膽管，置入斑馬導絲，擴張穿刺道，置入腎鏡，第三代EMS的超聲探針經腎鏡碎石并同時取出碎石，術畢置引流管于肝內膽管。結果 21例肝內膽管結石手術順利完成，無嚴重并發癥及結石殘留。結論 第三代EMS經腎鏡肝內膽管結石碎石清石手術安全、有效。

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9308（2015）04-0032-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.04.025

作者單位： 245900 安徽省徽州區黃山新晨醫院

Clinical Curative Effect in the Porphyrization and Clearance of Intrahepatic Bile Duct Stone by the Third Generation of EMS with Nephroscope

XU Chaoyu WANG Jian PENGJunjia LI Yan WANG Jianqing , Huangshan Xinchen hospital, Huangshan 245900, China

[Abstract] Objective To investigate a kind of operation method in the management of intrahepatic bile duct stone. Methods To utilize paracentesis into the intrahepatic bile duct with calculus by color Doppler echocardiograph guided, insert zebra guide wire, dilate pricking canal and insert nephroscope. The intrahepatic bile duct stone was to be crushed to pieces and precluded cleanly by ultrasound exploring needle with third generation of EMS inserted. The drainage tube was inserted into intrahepatic bile duct after paracentesis procedure. Results The operation was completed smoothly in the 21 patients with intrahepatic bile duct stone. There was not any severe complication and residual calculus. Conclusion The porphyrization and clearance of intrahepatic bile duct stone by the third generation of EMS with nephroscope is safely and effectively.

[Key words] The third generation of EMS, Nephroscope, Intrahepatic bile duct stone, Porphyrization and clearance of calculus

肝內膽管結石是膽道外科的難題之一 [1]，傳統的手術方法創傷大，并發癥相對較高，力求安全高效的微創手術是當今膽道外科臨床工作者的任務 [2]，我科于2007年6月～2010年3月共收治肝內膽管結石患者203例，對其中21例患者實施第三代EMS經腎鏡肝內膽管結石碎石清石微創手術，取得了良好的治療效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　器械簡介

主要有第三代EMS，腎鏡，超聲手柄及探針，灌注泵，筋膜擴張器，金屬擴張器，斑馬導絲。

1.1.1　第三代EMS 集超聲和氣壓彈道為一體，本手術主要利用其超聲碎石功能。

1.1.2　腎鏡 類似腹腔鏡，不同的是鏡體中空，便于碎石器械進出，配有進水端口，接監視器的尾端與鏡體 約為120°的鈍角。

1.1.3　超聲手柄及探針 超聲手柄前端接探針，探針為中空特殊金屬材料管道，尾部有兩個接口，一個接第三代EMS用于傳導超聲，一個接負壓吸引器，碎石吸入探針后在超聲波的震蕩下不會引起探針管道的堵塞。

1.1.4　灌注泵 用于將生理鹽水泵入胃鏡，流量可調整。

1.1.5　筋膜擴張器 用于擴張穿刺道，一般備10、12、14、16、18、 20、22號7根，單位為Fr（3 F=1 mm）。

1.1.6　金屬擴張器 為套迭式金屬擴張器。

1.1.7　斑馬導絲 前質地柔軟，不易損傷膽管粘膜。

1.2　一般資料

全組病例21例。男性7例，女性14例，年齡31～65歲，平均年齡47.7歲，既往有1～3次膽道手術史共9例，合并門脈高壓癥2例。所有患者均表現不同程度的肝區不適，9例有間隙發熱史，伴有不同程度的黃疸，膽紅素24～35 mol/L，平均26.7 mol/L，本組患者均經B超，MRCP證實為區域性單發肝內膽管結石。

1.3　結石大小及肝內分布

結石經B超和MRCP檢查測量體積最小者約1.5×1.6×2.3 cm 3，最大者約為2.4×2.6×3.1 cm 3，右前葉16例，右后葉3例，左外葉2例。

1.4　手術方法

全麻，平臥，右側抬高15度斜坡位，彩超引導下于右胸壁處穿刺含結石肝內膽管（穿刺通道避開肝內大血管），抽取膽汁后，穿刺針置入斑馬導絲，導絲進入肝內膽管的長度應盡量長些，以免滑脫，切開穿刺點皮膚約2 cm固定斑馬導絲，拔出穿刺針，標記穿刺針進入體內長度，用10～16號筋膜擴張器在斑馬導絲引導下依次擴張通道達16 Fr（3 Fr=1 mm），16號筋膜擴張器鞘內置入金屬擴張器，在金屬擴張器的引導下，將24 Fr大小的腎鏡鞘置入通道內（腎鏡外經20.6 Fr），將連接灌注泵的腎鏡緩慢放入腎鏡鞘，調節進水流量，直視下將腎鏡推置含結石的肝內膽管，將連接好第三代EMS和負壓吸引的第三代超聲手柄探針從腎鏡工作通道送抵結石部，負壓吸引壓力調整0.2 kPa左右，激發超聲，在碎石的同時將碎石吸入探針內，碎石最終流入結石收集瓶內，吸清視野內結石，仔細檢查有無結石殘余后取出腎鏡，經過通道將20號膠管送入肝內膽管，拔出腎鏡外鞘，膠管固定于胸壁，臍孔戳孔置入腹腔鏡，肋緣下戳孔置入吸引器吸盡腹腔含膽汁液體，反復沖洗腹腔直至吸出液體澄清，小網膜孔置膠管引流一根穿出體外固定于腹腔，有膽道手術史者因上腹較明顯粘連，無需腹腔鏡輔助檢查。

2　結果

全組手術均順利完成，術中術后無大出血，術后第5天拔出腹腔引流管，無膽漏并發癥發生，3個月后拔出肝內膽管引流管，拔管前做引流管造影，無結石殘留，各膽管充盈良好。

3　討論

肝內膽管結石是我國的常見病之一，部分地區發病率仍較高，由于肝內膽管結石本身復雜性，其治療一直是膽道外科的難題 [3]，臨床上常用的肝實質切開取石，肝部分切除等治療方法，創傷大，并發癥相對較高 [4]，本研究在總結經皮腎鏡碎石清石的經驗后發現：肝內管道結構雖然比較復雜，但是只要肝內膽管擴張達一定程度，在避開肝內大血管時，運用經皮腎鏡碎石的原理處理肝內膽管結石應同樣行之有效，在臨床開展第三代EMS經腎鏡肝內膽管結石的工作證實了這一設想。

3.1　病例選擇

要確保第三代EMS經腎鏡肝內膽管結石碎石手術的成功，病例選擇至關重要，其關鍵條件是含結石膽管局部擴張直徑應超過2 cm；膽管擴張程度越重，手術成功率越高，因為只有明顯擴張的膽管才易建立碎石通道。

3.2　穿刺定位

一般取右胸壁為穿刺點，通道的設計應以距結石最短距離為準，有時為了避開肝內大血管和右下肺組織，可適當調整穿刺角度，引導穿刺的B超最好用多譜勒彩超 [5]，因為它可清晰辨認肝內大血管。

3.3　碎石操作

碎石時一定要控制水泵的水流量，一般以術野清晰為準；水流量過大，可能造成結石漂移造成結石殘留；水流量過小術野模糊影響碎石操作，此外，碎石時不能一開始就把結石全部粉碎，這樣會導致水流沖擊碎石漂移引起結石殘留，應粉碎一部分結石吸盡后再繼續碎石，在殘石體積很小時應降低水流量來控制結石漂移。

由于本研究中開展的第三代EMS經腎鏡肝內膽管結石碎石清石術的病例不多，其遠期效果和遠期并發癥有待臨床進一步研究。