腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的診治分析

【摘要】目的　討論腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的診治經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析11例腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛患者的臨床資料，總結(jié)診斷及治療的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 11例患者中6例經(jīng)物理療法及局部神經(jīng)阻滯得到治愈和緩解。5例患者經(jīng)手術(shù)治療，行神經(jīng)分解或離斷獲得治愈和緩解。結(jié)論 腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的患者應(yīng)積極治療，先行物理治療和神經(jīng)阻滯，無(wú)緩解可行手術(shù)治療。術(shù)中操作輕柔，合理解剖，有效保護(hù)是關(guān)鍵。

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1674-9308 （2015）04-0064-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.04.051

作者單位： 117000 遼寧省本溪市中心醫(yī)院

通訊作者：張燦剛，E-mail：bxacan@163.com

To Explore the Treatment for Postoperative Chronic Pain of Inguinal Hernia Patients

JIANG Mingming　ZHANG Cangang, SHI Chun The central hospital of Benxi city, Benxi 117000, China

[Abstract] Objective Toreport the experience of diagnosis and treatment for the postoperative chronic pain of the patients with inguinal hernia. Methods 11 cases of inguinal hernia surgery with chronic pain were included in this study. We summarized the experiences of diagnosis and treatment of these patients. Results 6 of 11 patients were cured after physical therapy and the local nerve block. The other 5 patients were cured or eased after surgery of nervous breakdown or severed. Conclusion The patients with chronic pain after groin hernia surgery should receive active therapy. First, they should got physical therapy and nerve block. If invalid, we can select the operation .The doctors should remember that soft operation, rational anatomy, and reasonable effective protection are the key in an operation.

[Key words] Postoperative hernia, Chronic pain, Diagnosis, Treatment

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)和多發(fā)病之一，以老年和兒童多見(jiàn)，男性多于女性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人群發(fā)病率高達(dá)0.3%，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)和工作，若不及時(shí)治療，有發(fā)生嵌頓和絞窄的可能，甚至危及患者的生命 [1]，而腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝疝的主要方式之一，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全世界每年進(jìn)行腹股溝疝手術(shù)超過(guò)2 000萬(wàn)例，國(guó)內(nèi)尚無(wú)完整的數(shù)字統(tǒng)計(jì)。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后腹股溝區(qū)出現(xiàn)持續(xù)麻木、疼痛、感覺(jué)異常等是臨床比較常見(jiàn)的疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥，腹股溝疝手術(shù)后約60%的患者有不同程度的疼痛，3個(gè)月以上的慢性疼痛發(fā)生率為6%～11% [2]。尤其是頑固性疼痛，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，而提高術(shù)后生活質(zhì)量也是衡量疝手術(shù)的一個(gè)重要評(píng)價(jià)指標(biāo) [3]。腹股溝神經(jīng)的保護(hù)也越來(lái)越引起人們的重視。我科于2005～2013年收治11例腹股溝疝術(shù)后疼痛的患者，現(xiàn)在把對(duì)其治療體會(huì)匯報(bào)如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組11例患者，男10例，女1例，年齡32～74歲，中位年齡54.5歲，右腹股溝斜疝6例，右直疝2例、左腹股溝斜疝2例、股疝1例，行bassini式修補(bǔ)5例、無(wú)張力疝修補(bǔ)5例、Mavey法修補(bǔ)1例。9例術(shù)后即出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛，表現(xiàn)為切口下持續(xù)性燒灼樣疼痛，其中4例伴有電擊樣放散性疼痛，較劇烈。2例術(shù)后1～2周出現(xiàn)切口處區(qū)域燒灼樣疼痛，陣發(fā)性加重。11例患者術(shù)前均無(wú)腹股溝區(qū)疼痛病史。

1.2　治療方法

11例患者均首先采取非手術(shù)治療。一種為物理療法：理療和針灸。另一種為局部神經(jīng)阻滯：2%利多卡因封閉腹股溝神經(jīng)。其中4例患者經(jīng)上述治療4周后癥狀無(wú)緩解，1例患者緩解后又復(fù)發(fā)而行手術(shù)治療。5例患者手術(shù)從原手術(shù)入路，2例見(jiàn)腹股溝神經(jīng)在外環(huán)口行神經(jīng)卡壓松解術(shù)，3例見(jiàn)腹溝股區(qū)瘢痕明顯，無(wú)法分離神經(jīng)行腹股溝神經(jīng)離斷術(shù)。

2　結(jié)果

11例患者中4例患者經(jīng)治療后癥狀消失，2例患者癥狀明顯減輕，隨訪4個(gè)月，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)和加重。5例手術(shù)患者中4例疼痛癥狀完全消失，1例患者疼痛癥狀明顯減輕，隨訪四月無(wú)加重。

3　討論

腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛是指以手術(shù)后持續(xù)至少3個(gè)月疼痛為主的臨床綜合癥，但不包括惡性腫瘤、慢性感染導(dǎo)致的疼痛以及術(shù)前已存在的疼痛。也有學(xué)者認(rèn)為是指術(shù)后疼痛不可能緩解、難以處理和超過(guò)了正常恢復(fù)時(shí)間仍存在疼痛的情況。Aasvang和Kehlet篩選111篇文章，其中35篇報(bào)道的病例數(shù)大于100例同時(shí)以疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月為標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率約12% [4]。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道疝術(shù)后頑固性疼痛的發(fā)生率為1%～2% [5]。腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，其發(fā)生遵循“外科神經(jīng)損傷—神經(jīng)重塑—疼痛”的機(jī)制，腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛是腹股溝區(qū)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷的結(jié)果，與疼痛有關(guān)的神經(jīng)是髂腹下、髂腹股溝、生殖股神經(jīng)生殖支和股外側(cè)皮神經(jīng)。髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)起自T 12和L 1，經(jīng)腹膜后腰大肌旁于近髂前上棘處穿過(guò)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌，于腹內(nèi)斜肌淺層穿出，髂腹股溝神經(jīng)皮支在腹股溝管內(nèi)行于精索的前方，主要分布于陰囊的表面。生殖股神經(jīng)起自L 1-L 2，在輸尿管后方斜向下行，生殖股神經(jīng)生殖支行于精索后下方，主要分布于陰囊前面，支配提睪肌和陰囊皮膚；股支支配股三角的皮膚。髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)生殖支的吻合支先行于精索的前上方，由精索上面漸轉(zhuǎn)向背側(cè)，分布于陰囊背側(cè)，其分支可相互滲入對(duì)方支配范圍。

3.1　損傷原因

在疝修補(bǔ)術(shù)中，腹股溝神經(jīng)部分或全部切斷；部分縫扎以及網(wǎng)片被纖維物質(zhì)粘連充填后收縮從而引起神經(jīng)扭結(jié)或陷夾；瘢痕組織壓迫神經(jīng)或神經(jīng)被結(jié)扎以及神經(jīng)瘤形成等是腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的常見(jiàn)原因。starling等 [6]認(rèn)為疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)區(qū)纖維粘連牽扯、卡壓神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷。因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間對(duì)神經(jīng)的壓迫會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)組織改變，包括脫髓鞘、軸索損傷和沃勒變性。神經(jīng)橫斷可導(dǎo)致創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。

3.2　疼痛的類型及臨床表現(xiàn)

臨床上將腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛分為兩型。第一型為傷害性疼痛，表現(xiàn)為腹股溝區(qū)的燒灼樣，鈍痛或者牽拉樣疼痛，其腹股溝神經(jīng)的傳導(dǎo)性依然存在。第二型為神經(jīng)性疼痛，這類患者疼痛較劇烈，表現(xiàn)為陣發(fā)性電擊樣疼痛、持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重。該類患者存在神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，有可能出現(xiàn)神經(jīng)瘤。

3.3　診斷

3.3.1　依據(jù)患者的病史 術(shù)前無(wú)腹股溝區(qū)疼痛病史，術(shù)后出現(xiàn)腹股溝神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛。

3.3.2　神經(jīng)阻滯有助于鑒別哪條神經(jīng)損傷 髂前上棘內(nèi)上方2 cm處封閉治療，如果癥狀緩解則為髂腹下神經(jīng)或髂腹股溝神經(jīng)損傷；在外環(huán)口下距恥骨結(jié)節(jié)1.5～2.5 cm處行封閉治療。如果疼痛癥狀緩解，而在髂前上棘內(nèi)上2 cm處行封閉治療無(wú)效則是生殖股神經(jīng)損傷。

3.3.3　排除切口感染、血腫、疝復(fù)發(fā)、疝囊高位結(jié)扎引起腹膜張力性疼痛以及恥骨炎。

3.4　治療

3.4.1　非手術(shù)治療 （1）物理療法包括理療和針灸治療。針灸、理療足三里和阿是穴，針灸可以通過(guò)刺激分泌內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)，簡(jiǎn)單又經(jīng)濟(jì) [7]。（2）局部神經(jīng)阻滯。0.5%的利多卡因在腹股溝神經(jīng)走行區(qū)或疼痛觸發(fā)點(diǎn)注射。（3）藥物治療，口服鎮(zhèn)痛藥如非甾體抗炎藥及弱阿片類止痛劑，局部涂非甾體抗炎藥物如扶他林。（4）心理治療，用于減小患者的焦慮狀態(tài)。

3.4.2　手術(shù)治療 目前，臨床上還沒(méi)有規(guī)范的手術(shù)治療指征。Seid 等 [8]認(rèn)為，患者癥狀在4～6周內(nèi)無(wú)緩解，就有必要再次手術(shù)探查，如果持續(xù)3個(gè)月以上，就應(yīng)行神經(jīng)松解術(shù)或神經(jīng)切斷術(shù)。本組5例患者均在非手術(shù)治療4周后無(wú)效才采取手術(shù)治療。手術(shù)方式：有神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)修復(fù)術(shù)（一期縫合或移植）和神經(jīng)切除或切斷術(shù)。神經(jīng)松解術(shù)僅適用于神經(jīng)受到壓迫而非損傷的情況，但如果神經(jīng)受卡壓時(shí)間較長(zhǎng)那么行神經(jīng)松解術(shù)的效果就不理想，可能與神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致神經(jīng)變性，脫髓鞘反應(yīng)有關(guān)或者可能已產(chǎn)生神經(jīng)瘤。神經(jīng)切除術(shù)是以喪失感覺(jué)功能代價(jià)來(lái)?yè)Q取疼痛的緩解，當(dāng)生殖股神經(jīng)切除時(shí)，經(jīng)常需同時(shí)切除部分髂腹股溝神經(jīng)，這可能導(dǎo)致大陰唇和股三角區(qū)皮膚感覺(jué)的減退和提睪反射喪失。此外，受神經(jīng)反饋機(jī)制的影響，切除相應(yīng)神經(jīng)支配的區(qū)域仍可能還遺留神經(jīng)痛。但國(guó)內(nèi)學(xué)者 [9]認(rèn)為術(shù)后感覺(jué)障礙的發(fā)生隨時(shí)間的延長(zhǎng)有所好轉(zhuǎn)。究其原因，脊神經(jīng)呈節(jié)段性分布，相鄰節(jié)段之間、與對(duì)側(cè)脊神經(jīng)之間感覺(jué)分布存在重疊。

3.4.3　預(yù)防 有效地減少腹股溝疝術(shù)后疼痛的發(fā)生，關(guān)鍵在于預(yù)防。我們的體會(huì)：（1）手術(shù)要輕柔操作，避免鈍性游離及撕扯，防止神經(jīng)被牽拉離斷，以銳性解離為主。（2）了解腹股溝區(qū)神經(jīng)走行，術(shù)中注意保護(hù)。術(shù)中暴露并保護(hù)神經(jīng)的術(shù)后疼痛發(fā)生率低于未保護(hù)上述神經(jīng)或切斷神經(jīng)的患者。（3）行無(wú)張力疝修補(bǔ)時(shí)，注意補(bǔ)片的平整，防止扭曲，折疊，將神經(jīng)卡壓。（4）縫合組織不要過(guò)深，結(jié)扎組織不要過(guò)多，特別是縫合腹外斜肌腱膜時(shí)，注意其下走行的髂腹股溝神經(jīng)，避免縫合。（5）縫合固定補(bǔ)片于恥骨結(jié)節(jié)時(shí)避免過(guò)深過(guò)寬縫合，避免把出外環(huán)口的神經(jīng)縫合。（6）注意神經(jīng)走行變異。如果髂腹股溝神經(jīng)過(guò)晚的進(jìn)入腹股溝管內(nèi)或較早的離開(kāi)腹股溝管，此時(shí)應(yīng)用補(bǔ)片時(shí)應(yīng)將補(bǔ)片剪開(kāi)裂隙，使神經(jīng)從裂隙中通過(guò)，以免神經(jīng)卡壓。（7）如果意外的損傷了神經(jīng)，可將神經(jīng)的近端切斷一部分，以免術(shù)后疼痛。有學(xué)者 [10]建議行疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)可以預(yù)防性行髂腹股溝神經(jīng)切除，以降低術(shù)后疼痛的發(fā)生。但可能引起諸如提睪肌萎縮、腹股溝區(qū)感覺(jué)喪失等后果，所以該手術(shù)方式值得商榷。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)疝的認(rèn)識(shí)不斷加深，其手術(shù)方式也多種多樣，而疝修補(bǔ)術(shù)需要依據(jù)個(gè)體化原則，特別是近幾年來(lái)，疝外科的蓬勃發(fā)展，如何實(shí)行個(gè)體化治療，提高術(shù)后生活質(zhì)量，成為衡量手術(shù)的一個(gè)重要的客觀指標(biāo)，遵循個(gè)體化原則，熟悉每一個(gè)手術(shù)方式，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生是對(duì)每一個(gè)疝外科醫(yī)生的基本要求。隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的開(kāi)展，對(duì)外科醫(yī)生提出的要求也越來(lái)越高。如何減少術(shù)后疼痛的發(fā)生，術(shù)中操作輕柔，合理解剖，有效保護(hù)是關(guān)鍵。