有機磷農藥中毒反跳原因分析及對策

田喜陽 蔡秀麗

有機磷農藥中毒反跳原因分析及對策

田喜陽 蔡秀麗

目的 探討急性有機磷農藥中毒發生反跳的原因及防治措施。方法 回顧性分析2004年4月～2014年3月我科收治的急性有機磷農藥中毒386例中發生反跳的31例臨床資料。結果 有機磷農藥清除不徹底，治療晚，停藥快或維持量不足，未及時發現合并癥是反跳出現的原因。結論 對AOPP患者的搶救過程中出現病情突然加重應考慮到病情反跳，反跳原因是多方面的，臨床醫師應充分認識這些原因并作積極應對，以提高AOPP患者的搶救成功率。

有機磷農藥中毒；反跳；阿托品；膽堿酯酶；復能劑

反跳是急性有機磷農藥中毒（AOPP）的嚴重并發癥，是指患者經綜合搶救病情穩定后，病情突然急劇惡化，再次出現中毒癥狀，是AOPP患者死亡的主要原因之一。我科自2004年4月～2014 年3月共收治急性有機磷農藥中毒386例，發生反跳31例，反跳率8.03％。現結合31例反跳患者對反跳原因做一簡要分析，探討發生反跳的原因及防治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

反跳患者31例，其中男性3例，女性28例，年齡最大者66歲，最小者13歲，平均年齡（29.8±12.6）歲。中度中毒13例，重度中毒18例。中毒農藥種類：樂果16例，敵敵畏9例，甲胺磷6例，全部病例均為口服中毒。發生反跳時間最短12小時，最長11天，多發生在2～7天，反跳死亡6例。

1.2 反跳的診斷標準

（1）有明確的服毒史，并有AOPP的臨床表現；（2）患者經積極治療病情顯著好轉，達阿托品化8小時以上；（3）再度出現中毒癥狀，膽堿酯酶活力明顯下降，或突然死亡但無心血管病史［1］。

1.3 治療方法

反跳發生后，給予加大阿托品用量及給藥次數，并酌用氯解磷定，營養支持治療，防止感染、上消化道出血等并發癥。

2 結果

31例AOPP反跳患者，經積極搶救后，治愈25例，死亡6例，死亡率19.35％。

3 討論

31例患者有其共同臨床特點：（1）經搶救病情一度好轉后原阿托品維持用量不能再維持；（2）前額、四肢皮膚出汗，瞳孔縮小；（3）繼而出現精神疲乏，肢體乏力，胸悶氣促；（4）繼續發展則出現眼瞼下垂，聲音微弱，吞咽困難。此時如未及時處理將出現呼吸衰竭甚至呼吸停止；（5）24小時內發生反跳6例，均出現肺水腫，死亡2例；而24小時后出現反跳的25例患者，

臨床表現以四肢乏力、胸悶氣促、周圍性呼吸衰竭甚至呼吸停止為主，多數未發生肺水腫，死亡4例；（6）經搶救好轉后，仍需較長時間、大劑量阿托品維持治療；（7）復查血膽堿酯酶均再次明顯下降。

AOPP反跳原因分析主要有：（1）洗胃不徹底，殘留農藥再吸收。重度有機磷農藥中毒多為口服中毒，毒物極易殘留在胃粘膜皺襞，而且在洗胃過程中部分毒液沖入胃腸道；另外嘔吐物污染衣服皮膚等，均可造成毒物再次吸收，尤其在體內膽堿脂酶處于磷酰化狀態下，即使少量有機磷的再吸收，也可導致乙酰膽堿急劇積聚，出現反跳［2］。（2）阿托品減量過快或停藥過早。阿托品化后由于毒物在胃腸道仍可繼續吸收，阿托品在體內不斷代謝排出體外，故需維持用藥。及早、足量、反復使用阿托品是搶救有機磷中毒成敗的關鍵［3］。（3）復能劑使用不當或效果欠佳。膽堿酯酶復能劑對形成不久的磷酰化膽堿酯酶有效，難以使老化的膽堿酯酶恢復活性，故用藥越早越好，如膽堿酯酶老化后再給予過量的復能劑反而使膽堿酯酶受抑制，并可與磷酰化膽堿酯酶或有機磷農藥形成有毒或毒性更強的磷酰肟，另外我們發現對復能劑療效欠佳的樂果易發生反跳。（4）毒物經肝臟代謝增強毒性。部分有機磷農藥經肝臟氧化后其毒性可增加300～600倍，其代謝產物儲存于膽囊，多進食或受神經反射刺激時，膽囊收縮，毒物隨膽汁進入腸道而再吸收中毒，中毒癥狀比原來更強更猛，此類中毒一般發生在治療好轉1～3天以后，病人能進食且解毒劑開始減量，因此尤應警惕［4］。（5）大量輸注葡萄糖及外源性輔酶A。大量輸注葡萄糖一方面可增加腎負擔，稀釋膽堿酯酶及阿托品濃度，另一方面合成乙酰輔酶A主要來自葡萄糖分解的中間產物丙酮酸在線粒體中的氧化脫羧，另外外源性輔酶A可使體內產生更多的乙酰輔酶A，因而促進體內合成乙酰膽堿，促使中毒癥狀進一步加劇。（6）對反跳先兆癥狀缺乏認識。有機磷中毒病人在恢復期反跳癥狀出現前，多有各種先兆表現，如精神萎靡，胸悶納差，出汗流涎，面色蒼白，惡心嘔吐，瞳孔變小，肌肉震顫等，如未能正確認識上述癥狀，未進行及時有效處理則易出現反跳。（7）中毒后機體應激能力下降。有機磷農藥中毒后機體各臟器受到不同程度的損傷，如心、肝、腦、腎、腎上腺等臟器，使他們的功能減弱，機體的應激能力也就下降,容易發生反跳［5］。（8）并發癥未及時處理。有機磷農藥中毒時可出現腦水腫、呼吸衰竭、肺部感染、心臟損害及水電解質紊亂等并發癥，對上述并發癥一定要及時處理，否則可能是發生反跳的原因之一。

AOPP患者反跳的防治：（1）首先要細查毒物源，徹底清除。（2）重度中毒患者保留胃管1～3天，反復清水洗胃。輕度中毒禁食24小時，中度中毒禁食48小時，重度中毒禁食72小時。（3）提高反跳先兆癥狀的認識，對中毒8小時以上癥狀一度好轉，如再次出現精神萎靡，胸悶納差，出汗流涎，面色蒼白，惡心嘔吐，瞳孔變小，肌肉震顫等，應警惕反跳的可能。（4）短時間內禁輸入大量葡萄糖及能量合劑。（5）阿托品及膽堿酯酶復能劑用量要適當，不能過快過早停藥。阿托品一般用藥5～7天（可根據病情適當延長），膽堿酯酶復能劑一般用藥2～3天。（6）及時發現并處理并發癥如腦水腫、呼吸衰竭、肺部感染、心臟損害及水電解質紊亂等。（7）一旦診斷病情反跳，必須再次快速阿托品化并嚴密觀察病情、靜脈泵維持用藥，同時再次使用膽堿酯酶復能劑及其它對癥處理。本組6例因洗胃不徹底，過早進食導致病情反復，出現明顯的四肢乏力，眼瞼下垂，吞咽困難，聲音微弱，快速阿托品5mg靜推后癥狀很快改善。8例出現胸悶氣促、四肢乏力、心率加快、肺水腫，快速阿托品5mg靜推1～2次后癥狀很快改善。7例出現嚴重呼吸困難，6例出現呼吸停止，均予呼吸機輔助呼吸，其中10例搶救成功脫機，脫機時間2～28天不等。死亡6例其中5例死于呼吸肌麻痹。因此，盡早氣管插管給予呼吸機輔助呼吸是提高AOPP反跳患者搶救成功率的關鍵措施之一。

［1］陳灝珠.實用內科學［M］.11版.北京：人民衛生出版社，2002：759-760.

［2］沈洪.急診醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：74.

［3］鄺賀玲.內科急診治療學［M］.上海：上海科學技術出版社，1991：330.

［4］張在其.改良治療方案救治急性有機磷農藥中毒的臨床研究［J］.中國危重病急救醫學，1999，11（5）：296.

［5］孟淑玲.急性有機磷農藥中毒反跳［J］.臨床薈萃，1993，8（5）：200.

Poisoning Rebound Cause Analysis and Countermeasures of Organophosphorus Pesticide

TIAN Xiyang CAI Xiuli, Fujian Jinjiang City Chinese Medicine Hospital, Jinjiang 362200, China

ObjectiveTo investigate the acute organophosphorus pesticide causes and prevention of rebound poisoning.MethodsA retrospective analysis of acute organophosphorus pesticide from April 2004 to March 2014 our department treated 31 cases of poisoning clinical data rebound occurred in 386 cases.ResultsOrganophosphorus pesticides not completely clear, late treatment, inadequate maintenance dose or discontinuation fast, did not discover the cause rebound complications arise.ConclusionThe rescue process AOPP patient's condition suddenly worsened appeared to be taking into account the disease rebound, rebound are many reasons, clinicians should fully understand these reasons and make a positive response, in order to improve the survival rate of patients w ith AOPP.

Organophosphorus pesticides poisoning, Rebound, Atropine, Cholinesterase, Complex agent

R 595

B

1674-9308（2015）28-0138-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.103

362200 福建省晉江市中醫院