腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的診治體會

【摘要】目的 探討腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）中膽道并發癥的預防及治療。方法 我院在2005年3月～2013年12月所做的3 000例LC手術中，其中有6例（包括外院轉入1例）膽道損傷的患者，選取這些患者作為研究對象。結果 7例患者右肝管夾閉1例，二次手術，去除鈦夾，痊愈出院，膽總管成角部分夾閉1例，術后延遲黃疸，二次手術探查，去除鈦夾縫扎膽囊管，膽道探查，“T”管引流3個月，痊愈，膽總管橫斷1例，肝總管橫斷2例，均術中發現行膽總管原位吻合，“T”管引流6個月，痊愈，肝總管橫斷均行膽腸吻合術Roux-en-y吻合口放置支架引流3個月痊愈，左右肝管全部清掃斷，術后膽汁性腹膜炎，二次手術行肝門部膽管空腸盆式吻合1例。結論 膽道損傷分主觀原因和客觀原因，主觀上的大意及解剖的變異是LC導致膽道損傷的常見原因，膽道損傷重在預防，及時發現，盡早處理才能獲得滿意的預后。

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9308（2015）04-0109-01

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.04.093

作者單位：463000 河南省駐馬店市中心醫院普外二科

The Experience of Diagnosis and Treatment of Bile Duct Injury in Laparoscopic Cholecystectomy

WANG Zhimin REN Hongliang, Second Department of general surgery, Zhumadian Central Hospital, Zhumadian 463000, China

[Abstract] Objective To investigate the prevention and treatment of biliary complications duing laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods During March 2005 to December 2013, there were 3 000 cases of LC surgery conducted in our hospital, among them, 6 cases had biliary injury and were taken as the research object. Results In 6 patients, 1 case had right hepatic tube clip and was taken secondary surgery to remove titanium clamp, recovery angles bravery clip happened in 1 case, postoperative delayed jaundice, and was taken secondary surgery to remove the titanium crack cystic duct, biliary tract probe, the "T" tube drainage for 3 months. Common bile duct transection happened in 1 case. 2 cases had hepatic duct transection, and the current common bile duct anastomosis in situ, the "T" tube drainage for six month. Hepatic duct transection were biliary intestinal anastomosis Roux en-y anastomotic stent drainage, 3 months left and right hepatic duct cleaning off entirely, postoperative bile peritonitis, secondary surgical resection of the hepatic door bile duct jejunum tub of 1 case. Conclusion There are subjective reasons and objective reasons for biliary injury, prevention measures, timely detection and early treatment can achieve a satisfactory outcome.

[Key words] Laparoscopic, Cholecystectomy, Biliary injury

隨著腹腔鏡設備的完善，外科醫生操作技術的成熟，腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）已成為臨床膽囊良性病變的金標準術式，隨著開展例數的增加，學習曲線的問題（表述不清），各種并發癥發生率也隨之增高，其中膽道損傷（bile duct injury，BDI）是嚴重的并發癥，我院在2005年3月～2013年12月所做的3 000例LC手術中，有6例（包括外院轉入1例）發生膽道損傷，發生率為2‰。分析膽道損傷發生原因，總結預防和治療措施。

1　臨床資料

本組6例中男4例，女2例，年齡37～76歲，平均52歲，術前彩超均確診膽囊結石，損傷類型右肝管夾閉1例，二次手術，去除鈦夾，痊愈出院，膽總管成角部分夾閉1例，術后延遲黃疸，二次手術探查，去除鈦夾縫扎膽囊管，膽道探查，“T”管引流3個月，痊愈，膽總管橫斷1例，肝總管橫斷2例，均術中發現行膽總管原位吻合，“T”管引流6個月，痊愈，肝總管橫斷均行膽腸吻合術Roux-en-y吻合口放置支架引流3個月痊愈，左右肝管全部清掃斷，術后膽汁性腹膜炎，二次手術行肝門部膽管空腸盆式吻合1例。

2　討論

2.1　BDI的發生分主觀原因及客觀原因

2.1.1　主觀原因 術者對Clot三角的解剖變異認識不足夠，盲目自信，一味追求“微創”降低中轉率，大綜病例顯示術者在學習曲線（learning curve）的峰值區易出現高損傷率，AL-kabati等的一項最新關于LC導致BDI的臨床研究中，發生于經驗豐富的醫師中占80%，肝外BDI的發生率較高，應采取相應措施避免二次手術 [1]。

2.1.2　客觀原因 膽囊炎反復發作，膽囊三角區粘連，膽管變異、Mirizzi綜合癥等是BDI發生的危險因素，Mirizzi綜合癥是膽囊結石引起的膽囊炎肝外膽道良性機械性梗阻，復發性膽管炎。炎性腫大的膽囊、膽囊管（結石頸部嵌頓）對肝外膽管的壓廹，反復炎癥致Clot三角區呈冰凍樣粘連，極易誘發BDI；患者過度肥胖導致膽囊三角內脂肪堆積或粘連成團，左肝肥大或膽囊三角周圍舌葉干擾，分離過程中出血，胃腸脹氣或麻醉不穩定，導致暴露欠佳等因素使操作難度加大，增加BDI的發生率 [2]。本組患者1例從外院轉入，因采用連續硬膜外麻醉，操作暴露困難患者腹脹難忍，體位扭動，倉促施夾，致術后膽漏，膽汁性腹膜炎，1周后才開腹腹腔引流，教訓深刻。

2.2　BDI的預防

在LC手術中BDI的預防是最關鍵的。Clot三角區盡量冷分離，向左下外側牽開膽囊壺腹，張開膽囊管與肝總管間的夾角，緊貼膽囊壁分離，必要時可保留膽囊壺腹后壁部分漿膜層 [3]；膽囊管盡量在無張力的情況下離斷，以防膽管牽拉成角，誤將膽總管夾閉；離斷膽囊管及膽囊動脈要用剪刀銳性剪斷，電凝電灼會有熱傳導，致鈦夾松動甚至脫落，造成膽漏；取出膽囊第一時間檢查標本，及時發現BDI；在遇到Clot三角脂肪堆積，急性水腫或膽囊三角冰凍樣粘連，解剖關系不清楚時，解剖應從壺腹部開始，向膽囊管方向分離，先外側、外后側分離，再內側三角分離，堅持“寧傷膽囊不傷膽管”的原則 [4]；先打開膽囊壺腹部前后漿膜，剝離出膽囊壁，必要時可前后貫通，緊貼壺腹部的膽囊壁向下打開Clot三角前后漿膜，堅持顯示形似“象頭，象鼻”樣的膽囊壺腹向膽囊管移行逐漸變細的特征性結構后，再處理膽囊管 [5]；解剖不清，分離困難盡早中轉開腹。