多動癥患兒的心理護理研究進展

張順香 譚晶晶

多動癥患兒的心理護理研究進展

張順香 譚晶晶

兒童多動癥是以注意力不集中、活動過度和沖動行為為特征的疾病。心理護理是兒童多動癥防治的重要方法，主要包括對患兒的行為、認知、家庭及學校等方面的干。目前，國內外對患兒的心理護理方面的研究較少，而心理護理作為至關重要的護理干預措施，相關學者應給予更多的重視。筆者現(xiàn)就目前國內外的相關方面的研究現(xiàn)狀，進行綜述。

兒童；多動癥；心理護理；研究進展

多動癥是指出現(xiàn)注意缺陷和多動障礙的癥狀［1］。是一種常見的兒童障礙性疾病，是兒童期最常見、最復雜的心理行為障礙之一，對患兒的正常學習和生活質量帶來很大的影響［2］。

1 兒童多動癥的概述

童多動癥又稱為輕微腦功能失調（minimal brain disfunction，MBD）、注意力缺陷障礙（attention deficit disorder，ADD）或注意力缺陷多動障礙（attention deficit hyperactive disorder，ADHD）［3］。兒童多動癥通常起病于6歲以前，學齡期癥狀明顯，癥狀可在青春期得到緩解，也可延續(xù)至青少年期，甚至成年期［4］。研究顯示［5］：大約70％的多動癥患兒的癥狀會持續(xù)到青春期，3％患兒的癥狀會持續(xù)終生，多動癥給患者日常生活和社會功能帶來的不良后果將。若癥狀持續(xù)到青少年，極易發(fā)展為品行障礙，臨床觀察伴有品行障礙的多動癥預后較差，如果不及時采取干預措施，有可能發(fā)展為反社會人格障礙或出現(xiàn)違法犯罪行為，對兒童本人及社會都可造成較大危害［6］。此外，約有20％～25％多動癥患者的癥狀可延續(xù)到成人，活動過度可以減輕［7］。因此，如何做到早預防、早治療、早期干預，對減輕患者癥狀，減少其社會功能損害非常重要。

2 多動癥患兒的心理護理現(xiàn)狀

根據患兒的臨床表現(xiàn)和體格特征，對患兒在兒童學齡期表現(xiàn)出的心理及行為問題進行分析，并且采取有效的預防和干預措施，改善患兒的生活質量和各項身體指標，從而促進患兒的病情的恢復［8］。盡管藥物治療可以減輕患者的一些癥狀，但無法促進患者心理方面的長期發(fā)展。因此，為了促進多動癥患兒的全面康復，充分發(fā)揮其潛能，必須結合家庭、學校等的力量，對患兒進行心理方面進行干預。

2.1 行為干預

行為干預是是運用操作性條件反射原理，通過對與兒童的某種目標行為相聯(lián)系的事件進行適當的環(huán)境控制，借以增加或減少目標行為出現(xiàn)的頻率。

2.2.1 強化療法 趙新喜等［9］曾對32例符合CCMD-Ⅱ-R診斷標準的多動癥患兒采用強化與消退技術進行干預，顯著地減輕了患兒活動過度和不良行為，其中29例，占90.6％獲顯著療效。其所用的干預方法包括：（1）采用表揚、鼓勵等支持性心理治療的正面誘導，提高患兒學習的主動性，克服注意渙散和多動；（2）減少兒童的過多活動和不良行為，安排一定的訓練程序；（3）對經常發(fā)脾氣、尖叫等不滿意行為，在應用“消退訓練”程序，即在特定情境下，如果某人做出以前被強化的事情，這次沒有得到通常的強化，那么下次遇到相似的情景時，就減少再做同樣的事情。“消退”和“強化”結合，即對不滿意行為不予理睬，滿意行為給予獎勵，消退更能取得最佳效果；（4）對品行障礙的患兒如打人、罵人、偷竊等行為可試用“指責消退訓練”的力法。此項研究沒有設立對照組，因此，其結論也具有一定局限性。

2.1.2 行為矯正訓練 行為矯正訓練時應用教育學的原理，給患兒提供一個相應的環(huán)境中的較為狹小的空間，用一定的方法引導患兒繼續(xù)學習，學習的方法可以是許多患兒在一起的集體的學習，也可根據情況進行一對一的學習方法。讓患兒學習的課題要循序漸進地從易到難，治療者要在患兒表現(xiàn)出適當的行為時給予獎勵，求得患兒能夠保持這種適當的行為。不當的行為出現(xiàn)時，要加以漠視，或者暫時地剝奪一些權力，以表示懲罰。決不可對患兒的不當行為過分地注意，反復的用語言強調“不可以這樣做”這樣會給患兒以暗示，反而強化了這一行為。總之要掌握適當的獎懲度，可將學校中獎勵“小紅花”的方法應用于患兒的訓練中。

2.1.3 社交技能訓練 Tutty和Gephart等［10］將100名新近診斷為兒童多動癥的5～12歲患者隨機分為干預組和對照組，并對干預組患者及其父母進行8周的行為和社交技巧健康教育干預，結果顯示：干預能有效減少患者在家庭環(huán)境中的行為問題，提高其社會交往技能。此外，Antshel對120名8～12歲的多動癥兒童的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，社交技能訓練可以明顯提高兒童的合作和獨立能力［11］。

2.2 認知干預

認知干預主要是通過改變兒童多動癥患者的認知來改變他們的情緒和行為。主要方法包括：自我指導訓練和問題解訓練。

2.2.1 自我指導訓練 Frolich和Dopfner等［12］通過對18例多動癥患兒的干預研究發(fā)現(xiàn)，自我指導和自我管理訓練可以明顯改善兒童在家庭和學校的行為表現(xiàn)和學習情況。Douglas曾提供一個通過認知訓練來治療ADHD的方法，具體的做法是，讓患兒在大人的指導下按照圖紙所示的步驟和方法裝配一架紙的飛機、坦克等模型，要求患兒必須認真的、完全按照圖紙的要求去做。而且，要在每進行了一個步驟之后，用語言將這一步驟的制作過程說出來。通過這種方法可以起到使患兒學習自我調節(jié)和自我督促的作用。中樞神經系統(tǒng)對外界的信息處理機制的成熟需要相當長的時間，所以要不斷的給患兒盡量多的各種刺激，一旦用給予類似上述的刺激，即可以通過在經過中樞神經的調節(jié)之后再經過患兒的活動反應出來的能夠得到反饋的課題。

2.2.2 問題解決訓練 Bark Iey和Edwards等［13］曾將97名多動癥兒童及其家庭分為兩組，一組接受18次問題解決訓練，另一組接受9次行為管理訓練后再接受9次問題解決訓練，在干預中期及結束后兩組家庭在關系改善方面均無顯著差異，但都比干預前有明顯減少。說明問題解決訓練與行為管理訓練都可以改善患兒癥狀，促進家庭關系改善。

2.3 環(huán)境-教育干預

2.3.1 家庭環(huán)境干預 August和Realmuto等［14］研究發(fā)現(xiàn)大部份多動癥兒童的癥狀持續(xù)到青少年時代與父母養(yǎng)育方式不當有關。黃文廣和蘇林雁等［15］發(fā)現(xiàn)父母的打罵增強和鞏固了原有的對抗行為，孩子的問題越來越多，父母的教育成效便會越來越差。大量實踐表明：應該向多動癥孩子的家長解釋關于兒童多動癥的理論知識，讓家長充分認識兒童多動癥是一種病態(tài)心理，并不是孩子頑皮，有意要多動，而是注意力缺陷及缺乏自我控制力的結果，家長要對孩子采取理解和耐心的態(tài)度，不要采取過嚴或過寬的態(tài)度對待孩子。既不能溺愛、聽之任之，也不能管束過嚴，動輒采取體罰、打罵等手段進行管束。即使是患兒的行為達到不能容忍的程度，仍然要以說服教育為主，必要時用撤去所給予的獎勵的方法教育之。家長也應把患兒情況向老師說明，爭取到老師的理解與配合。總之，在對ADHD患兒的治療中，教師和家長起著相當重要的作用，如果他們不予配合，則難以達到干預效果。

2.3.2 學校環(huán)境干預 Flood和Wilder等［16］通過研究發(fā)現(xiàn)，在教室里加強對兒童多動癥患兒的關注和鼓勵可促進患者更好地完成作業(yè)。目前中國國內尚缺乏專門的學校教育心理學家，學校亦無法為多動癥兒童提供專門的教育和訓練。而學校老師具有較多直接在課堂里觀察和接觸兒童的機會，故經過一定培訓，增加其相關的兒童多動癥的診斷和干預知識，不僅可以向專科醫(yī)生提供早期診斷的線索，還可通過其教育態(tài)度和方法的轉變，對兒童的發(fā)展具有積極的作用［17］。因此，為了引起全社會對多動癥兒童的關注，也為了多動癥兒童能早日康復，重返社會，筆者建議以下幾點：（1）社會包括政府部門應加強對兒童多動癥專業(yè)機構的建設和投入，給患兒提供更多更完善的康復機構。成立多動癥兒童社區(qū)衛(wèi)生機構，使家庭、社區(qū)、學校為三位一體的網絡組織，全面的提高對患兒心身健康的關注。（2）教育機構應盡可能加強相關方面師資力量的培養(yǎng)，如兒童心理咨詢師方面的培養(yǎng)，使兒童心理方面培養(yǎng)的專業(yè)化，分工細致化，更有針對性的促進兒童多動癥的康復。教師是患兒康復的直接推動者和指導者，在患兒身心發(fā)展的關鍵時期起著至關重要的重要。（3）家庭除了重視對患兒生理功能的康復，更應該注重對患兒心理功能的恢復，真正走進患兒的內心世界，與患兒共同面對應激。（4）相關學者也應大力加強對多動癥兒童的心理干預研究而不僅僅是停留在理論知識方面，我們要做的是幫助患兒最大限度的恢復社會功能。

2.4 綜合干預

研究發(fā)現(xiàn)，ADHD的三個核心癥狀隨年齡增長而下降的嚴重程度往往是不一致的，多動沖動癥狀的緩解較快，注意缺陷的緩解比較困難，而達到功能緩解的則非常有限［18］。美國兒科學會（AAP）在《學齡兒童注意缺陷多動障礙治療的臨床指南》中強調醫(yī)生應建立長期的管理計劃，與患兒、家長、教師及其他相關人員合作，共同努力，以使患兒的社會功能最大化為治療目標。因此，國內外應逐漸加強對多動癥患兒采用綜合干預模式，包括藥物治療、兒童行為的矯正、家長的訓練、老師的指導等。

Bloomquist和August等［19］曾將多動癥患兒進行多方面干預，結果發(fā)現(xiàn)，多重干預組兒童的不做作業(yè)、破壞性行為明顯得到改善。Jensen和Hinshaw等［20］在一項研究中也發(fā)現(xiàn)，干預組患者通過綜合干預包括藥物治療和行為干預，結果表明，行為干預組和綜合干預組的患兒多動癥狀明顯減輕，情緒也顯著改善。 這與相關學者［24］的研究結果一致，綜合干預組兒童在規(guī)則遵守、多動癥狀改善、集中注意力方面均優(yōu)于行為干預組。此外，Dixit和Pandey等［21］也通過研究發(fā)現(xiàn)，對于多動癥患兒藥物干預與心理干預相結合，優(yōu)于單獨用藥物進行治療，其中較為重要的是建立一個由多種干預方法組成的干預方案。

國內在兒童多動癥的綜合干預方面也有了一定的進展，張新和孟娥［22］采用綜合治療方法對兒童進行干預，其結果明顯優(yōu)于單純藥物治療，兒童的康復效果顯著提高，說明我國相關學者有必要采取針對性、綜合性的干預措施來治療兒童多動癥。但是，國內綜合干預的方法參差不齊，沒有較為完善的系統(tǒng)化的措施，對兒童的康復效果不佳，因此，構建完善的系統(tǒng)的有針對性的多動癥兒童康復治療流程是進一步發(fā)展的目標。

綜上所述，國內外兒童多動癥的綜合干預的發(fā)展還有待于進一步研究，對多動癥患兒的干預應逐步采用多學科，多種治療方法相結合的綜合干預模式，對兒童行為的矯正，家長的訓練，老師的指導需要多方面立體化的進行。

3 小結

隨著社會的進步，利學的發(fā)展，兒童多動癥越來越受到重視。近年來，國內外對多動癥兒童進行的大量干預研究表明．單學科，單一干預模式，對兒童多動癥的矯治效果都不太理想。研究表明，為了提高患者的預后，必須延長干預的時間，以觀察干預對兒童成長中的長期效果。中國在兒童多動癥的心理護理方面，可以考慮動員各方力量，制定與國情相結合的干預模式，進行較為長期的干預及隨訪。

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Research Progress in ADHD Children With Psychological Care

ZHANG Shunxiang TAN Jingjing, Neurosurgery, Jilin Yanbian University Hospital, Yanji 133000, China

The characteristics of children w ith attention deficit hyperactive disorder（ADHD） include inattention, hyper-action and im pu lsive behavior.The Psychological care is important method for prevention and control of ADHD, its principal contents include the children’s behavior, cognition, family and school life.At present, there is very few research of psychological care for children w ith ADHD, and psychological care as essential nursing intervention measures pay more and more attention to the scholars.This summary was given a presentation regarding of the currently domestic and overseas research.

Children, A ttention deficit hyperactive disorder（ADHD）, Psychological care, The development of research

R 47

A

1674-9308（2015）28-0260-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.191

133000 吉林省延邊大學附屬醫(yī)院神經外科