關(guān)于公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的理論探討*

房信剛 李曉惠 李士華 曹偉珍 石慧敏

2010年12月，國家財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)<醫(yī)院財(cái)務(wù)制度>的通知》（財(cái)社〔2010〕306號(hào)）。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第二章第十條明確規(guī)定：醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度[1]。全面預(yù)算管理是一種成熟的、應(yīng)用廣泛的管理工具，它可以有效調(diào)整生產(chǎn)關(guān)系并釋放巨大的生產(chǎn)力，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是公立醫(yī)院改革的必然要求[2]。為指導(dǎo)公立醫(yī)院做好全面預(yù)算管理工作，本文對(duì)全面預(yù)算管理的概念、意義、實(shí)施步驟以及注意事項(xiàng)進(jìn)行了理論探討。

1 全面預(yù)算管理的基本概念

1.1 全面預(yù)算管理 全面預(yù)算管理是企業(yè)內(nèi)部的一種運(yùn)行管理制度，是通過預(yù)算對(duì)企業(yè)內(nèi)部各部門、各單位的財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行分配、考核、控制，以便有效地組織和協(xié)調(diào)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，完成既定的經(jīng)營目標(biāo)[3]。全面預(yù)算管理是企業(yè)為加強(qiáng)內(nèi)部管理和控制，提高自身市場競爭能力和抵御風(fēng)險(xiǎn)能力，以實(shí)現(xiàn)企業(yè)經(jīng)營戰(zhàn)略目標(biāo)而建立起來的一種管理控制系統(tǒng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了費(fèi)用控制的意義，它既是一種管理工具，更是一種管理理念[4]。

1.2 醫(yī)院全面預(yù)算管理 全面預(yù)算管理是對(duì)醫(yī)院傳統(tǒng)管理結(jié)構(gòu)和方式的改造，是管理方式和管理水平的跨越。醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)施主體是醫(yī)院；本質(zhì)是根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展定位、戰(zhàn)略目標(biāo)、運(yùn)營規(guī)劃和資源狀況，建立一系列、數(shù)量化的管理標(biāo)準(zhǔn)和行動(dòng)計(jì)劃，并通過該“標(biāo)準(zhǔn)”和“計(jì)劃”的編制、執(zhí)行、控制、評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)院實(shí)行全面、全員、全過程的控制和管理，從而全面替代傳統(tǒng)管理模式；核心在于構(gòu)建更合適的生產(chǎn)關(guān)系，即通過建立更有利于發(fā)揮職工積極性的權(quán)責(zé)利關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部資源配置，推動(dòng)管理集成，促進(jìn)整體有序，降低運(yùn)行成本，提升管理效率[5-6]。

2 實(shí)施全面預(yù)算管理的重大意義

全面預(yù)算管理是管理模式由“粗放”向“精細(xì)”的重要轉(zhuǎn)變，是管理模式由“人治”向“法治”的重要轉(zhuǎn)變，是醫(yī)院內(nèi)部管理改革升級(jí)的必然趨勢(shì)，代表先進(jìn)的生產(chǎn)力和未來發(fā)展的方向，是醫(yī)院核心競爭力的重要組成部分[7]。因此，實(shí)施全面預(yù)算管理是各公立醫(yī)院獲取優(yōu)勢(shì)發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展能力的必然選擇。公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理可以達(dá)成以下5個(gè)方面的目標(biāo)。

2.1 確保醫(yī)院整體行動(dòng)目標(biāo)的一致性 醫(yī)院是一個(gè)非常復(fù)雜的組織機(jī)構(gòu)，醫(yī)院內(nèi)眾多的科室、部門具有相對(duì)的獨(dú)立性，他們的工作必須協(xié)調(diào)一致，才能保證總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。通過“自上而下”和“自下而上”相結(jié)合的預(yù)算編制、執(zhí)行和控制，構(gòu)建了醫(yī)院全方位、無死角的溝通橋梁，促進(jìn)了各部門的溝通協(xié)調(diào)和信息反饋，有助于化解矛盾、消除分歧，使工作目標(biāo)和實(shí)施計(jì)劃在醫(yī)院內(nèi)部達(dá)成廣泛的一致，并成為大家自覺遵守的行動(dòng)綱領(lǐng)，確保了醫(yī)院整體行動(dòng)目標(biāo)的一致性[8]。

2.2 增強(qiáng)對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)行的控制能力 全面預(yù)算管理將發(fā)展戰(zhàn)略分解到具體業(yè)務(wù)之中，在發(fā)展目標(biāo)和具體工作之間架起一座橋梁，使得醫(yī)院日常經(jīng)營活動(dòng)與醫(yī)院戰(zhàn)略得以有效溝通，可以及時(shí)糾正與決策目標(biāo)相偏離的行為，控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，確保管理目標(biāo)和決策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與達(dá)成[9]。因此，全面預(yù)算管理是醫(yī)院戰(zhàn)略落地的保障和支持系統(tǒng)。

2.3 調(diào)動(dòng)全員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性 全面預(yù)算管理使全體員工參與管理，通過將醫(yī)院的總體發(fā)展目標(biāo)和權(quán)責(zé)利關(guān)系的逐級(jí)分解，使各級(jí)責(zé)任中心及全體職工清楚地認(rèn)識(shí)到各自的具體工作任務(wù)以及可以支配的資源和預(yù)期收益，可以極大地調(diào)動(dòng)全體員工的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性[10]。

2.4 提高管理效率，節(jié)約運(yùn)行成本 通過全面預(yù)算管理，使醫(yī)院共享各類信息和管理成本，形成規(guī)模管理效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)院的集成管理和規(guī)范管理，有利于各類資源合理配置，避免無效作業(yè)和重復(fù)作業(yè)，節(jié)約運(yùn)營成本，提高整體運(yùn)行效率。

2.5 實(shí)現(xiàn)自動(dòng)管理，利于長遠(yuǎn)發(fā)展 全面預(yù)算管理使醫(yī)院經(jīng)營管理有章可循、有據(jù)可依，避免了管理的隨意性、盲目性，有效控制了經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。這賦予了醫(yī)院日常經(jīng)營管理的“自動(dòng)駕駛”功能，便于決策層從繁瑣的日常管理事務(wù)中解脫出來，更多地思考醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略問題。

3 全面預(yù)算管理的實(shí)施步驟

實(shí)施全面預(yù)算管理就是要建立預(yù)算編制有目標(biāo)，預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控，預(yù)算完成有評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋，反饋結(jié)果有應(yīng)用的預(yù)算績效管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全過程績效控制和管理，主要包括建立組織體系、建立制度體系、設(shè)定預(yù)算目標(biāo)、全面預(yù)算編制、預(yù)算審核批復(fù)、預(yù)算執(zhí)行與控制、預(yù)算報(bào)告與分析、預(yù)算考核與評(píng)價(jià)等八個(gè)步驟[5]。

3.1 建立組織體系 包括預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)、工作機(jī)構(gòu)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)3類。

3.1.1 決策機(jī)構(gòu) 決策機(jī)構(gòu)是醫(yī)院全面預(yù)算管理的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，在全面預(yù)算管理中處于主導(dǎo)地位。醫(yī)院內(nèi)部為全面預(yù)算管理委員會(huì)，一般由院長、總會(huì)計(jì)師、分管院長、各職能部門負(fù)責(zé)人組成，是預(yù)算方案的綜合審定機(jī)構(gòu)和審批機(jī)構(gòu)，監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行情況，解決執(zhí)行矛盾，根據(jù)偏差及時(shí)作出調(diào)整。醫(yī)院外部為衛(wèi)生行政主管部門，主要負(fù)責(zé)審核批準(zhǔn)由醫(yī)院全面預(yù)算管理委員會(huì)審議通過的預(yù)算。

3.1.2 工作機(jī)構(gòu) 工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)預(yù)算的編制、監(jiān)控、協(xié)調(diào)、分析、反饋、考評(píng)等，包括：（1）預(yù)算管理常務(wù)機(jī)構(gòu)，行使日常全面預(yù)算管理工作職能，是連接預(yù)算管理委員會(huì)和各個(gè)預(yù)算責(zé)任中心的橋梁，一般為預(yù)算管理辦公室。（2）預(yù)算管理歸口機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)具有相同性質(zhì)、可以進(jìn)行歸口管理的預(yù)算的編制、執(zhí)行監(jiān)控、分析等工作，并配合做好醫(yī)院總預(yù)算的綜合平衡、執(zhí)行監(jiān)控、分析考核等，是平行溝通的核心和橋梁。具體包括財(cái)務(wù)部門、人事部門、采購部門、基建部門、總務(wù)部門、院長辦公室、醫(yī)務(wù)科、科教科等。（3）預(yù)算監(jiān)督控制機(jī)構(gòu)，是對(duì)全面預(yù)算管理執(zhí)行過程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督、控制的部門。一般由預(yù)算管理辦公室、審計(jì)部門或財(cái)務(wù)部門承擔(dān)。（4）預(yù)算考評(píng)管理機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施過程和實(shí)施效果進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，并將考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲結(jié)合起來，確保全面預(yù)算管理各項(xiàng)工作落到實(shí)處。一般由預(yù)算管理辦公室、財(cái)務(wù)部門和人事部門承擔(dān)。

3.1.3 執(zhí)行機(jī)構(gòu) 即各預(yù)算責(zé)任中心，是全面預(yù)算任務(wù)的執(zhí)行主體。預(yù)算責(zé)任中心擁有與醫(yī)院總體管理目標(biāo)相一致，與其管理職能相適應(yīng)的管理決策權(quán)，并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。責(zé)任中心是明確責(zé)任、權(quán)利、利益的核心環(huán)節(jié)，是連接醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和職工工作目標(biāo)的橋梁，是調(diào)動(dòng)積極性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)及權(quán)責(zé)范圍，醫(yī)院的責(zé)任中心可以分為院級(jí)責(zé)任中心、科室責(zé)任中心、單元責(zé)任中心三個(gè)層次。（1）院級(jí)責(zé)任中心，是預(yù)算責(zé)任體系的最高層次，主要負(fù)責(zé)制定醫(yī)院總體預(yù)算，并全面執(zhí)行。對(duì)內(nèi)承擔(dān)預(yù)算的綜合管理，對(duì)外接受上級(jí)主管部門的監(jiān)督和考核。一般而言，院級(jí)責(zé)任中心就是整個(gè)醫(yī)院，責(zé)任人為院長。（2）科室責(zé)任中心，是預(yù)算執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)的中間層次，是預(yù)算執(zhí)行的主體，負(fù)責(zé)由院級(jí)責(zé)任中心下達(dá)的預(yù)算的編制、分解、執(zhí)行、控制等工作。包括，臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類的所有科室。主要負(fù)責(zé)申報(bào)預(yù)算，執(zhí)行預(yù)算，并對(duì)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督控制。（3）單元責(zé)任中心，是預(yù)算責(zé)任體系的基礎(chǔ)層次，根據(jù)科室性質(zhì)和實(shí)際需要來設(shè)置。如，醫(yī)療服務(wù)類科室，可分為護(hù)理單元、醫(yī)療單元，也可以按亞專科、專病來設(shè)置責(zé)任單元。

以上各個(gè)工作機(jī)構(gòu)都應(yīng)設(shè)置預(yù)算員崗位，負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理的聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)，預(yù)算員是最基礎(chǔ)也是必不可少的執(zhí)行單元。

3.2 建立制度體系 醫(yī)院全面預(yù)算管理制度是醫(yī)院預(yù)算管理的基本規(guī)范，規(guī)定了全面預(yù)算管理的基本目標(biāo)、預(yù)算職能和原則、預(yù)算編制的范圍、內(nèi)容，預(yù)算執(zhí)行中應(yīng)該注意的事項(xiàng)，預(yù)算調(diào)整的方式和時(shí)間，預(yù)算考核等內(nèi)容，是全面預(yù)算管理的綜合性規(guī)范，旨在通過制度規(guī)范全面預(yù)算管理的全過程，是全面預(yù)算管理在醫(yī)院中有效實(shí)施的基本保障[11]。分為基本制度、工作制度和責(zé)任制度三類。

3.2.1 基本制度 基本制度是全面預(yù)算管理的根本性制度，主要包括《全面預(yù)算管理制度》和《全面預(yù)算管理組織制度》。前者是醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的總條例，是推行全面預(yù)算管理的基本依據(jù)和規(guī)范。后者是明確全面預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)、日常管理機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)和監(jiān)督考核機(jī)構(gòu)的組成和權(quán)責(zé)的制度文件。

3.2.2 工作制度 工作制度是全面預(yù)算管理的具體任務(wù)、程序、方法、規(guī)定等方面的制度，是全面預(yù)算管理的具體實(shí)施細(xì)則和依據(jù)。主要包括，編制制度、執(zhí)行制度、核算制度、分析制度、控制制度、調(diào)整制度、報(bào)告制度、審計(jì)制度、考評(píng)制度、例外管理?xiàng)l例以及預(yù)算支出審批程序及授權(quán)規(guī)定等。

3.2.3 責(zé)任制度 責(zé)任制度是醫(yī)院內(nèi)部各級(jí)組織、各類人員的工作范圍、工作目標(biāo)、應(yīng)有的權(quán)限和工作程序等方面的制度。主要包括《部門職責(zé)范圍和工作標(biāo)準(zhǔn)》和《預(yù)算目標(biāo)責(zé)任書》，其中預(yù)算目標(biāo)責(zé)任書要詳細(xì)明確各責(zé)任中心的目標(biāo)、權(quán)利、責(zé)任，以及對(duì)于預(yù)算執(zhí)行過程及結(jié)果的獎(jiǎng)懲方案，是確保預(yù)算落實(shí)的激勵(lì)機(jī)制的核心所在。

3.3 設(shè)定預(yù)算目標(biāo) 預(yù)算目標(biāo)是一個(gè)數(shù)字化的指標(biāo)體系，是預(yù)算期內(nèi)醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)所要達(dá)到的目標(biāo)和結(jié)果，是醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)在預(yù)算期內(nèi)的具體體現(xiàn)，是醫(yī)院在市場預(yù)測(cè)和分析內(nèi)部醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，根據(jù)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)（要符合社會(huì)需要和行業(yè)發(fā)展規(guī)劃），經(jīng)過醫(yī)院管理者以及醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)預(yù)算管理部門反復(fù)測(cè)算、協(xié)調(diào)確定的，是醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制、進(jìn)行績效評(píng)估的依據(jù)，也是協(xié)調(diào)醫(yī)院各責(zé)任部門利益關(guān)系，加強(qiáng)各部門聯(lián)系與協(xié)作、調(diào)動(dòng)職工積極性的激勵(lì)工具。預(yù)算目標(biāo)始終具有最高的統(tǒng)馭地位，與醫(yī)院戰(zhàn)略、經(jīng)營目標(biāo)、外部環(huán)境及內(nèi)部資源緊密相連，指導(dǎo)和約束整個(gè)預(yù)算的編制和執(zhí)行過程。具體包括財(cái)務(wù)類指標(biāo)和非財(cái)務(wù)類指標(biāo)。

3.3.1 財(cái)務(wù)類指標(biāo) 財(cái)務(wù)類指標(biāo)包括預(yù)算管理指標(biāo)、結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)、資產(chǎn)運(yùn)營指標(biāo)、成本管理指標(biāo)、收支結(jié)余指標(biāo)、發(fā)展能力指標(biāo)等。（1）預(yù)算管理指標(biāo)，主要用于反映和評(píng)價(jià)醫(yī)院及各預(yù)算責(zé)任中心預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，便于主管部門對(duì)醫(yī)院或醫(yī)院對(duì)各預(yù)算責(zé)任中心的預(yù)算執(zhí)行、成本控制、業(yè)務(wù)工作等進(jìn)行綜合考核評(píng)價(jià)，包括預(yù)算執(zhí)行率和財(cái)政專項(xiàng)撥款執(zhí)行率兩類。（2）結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)，主要反映醫(yī)院收支管理水平和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制能力，包括業(yè)務(wù)收支結(jié)余率、資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。（3）資產(chǎn)運(yùn)營分析，指醫(yī)院基于外部市場的約束，通過人力、物力、財(cái)力資源的有效組合而對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)目標(biāo)產(chǎn)生作用的大小，是對(duì)資產(chǎn)質(zhì)量和運(yùn)營能力的分析指標(biāo)。包括，總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、流動(dòng)資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)，存貨周轉(zhuǎn)率等。（4）成本管理指標(biāo)，反映醫(yī)院對(duì)成本費(fèi)用的管理水平和對(duì)病人費(fèi)用的控制水平，也反映醫(yī)院對(duì)資源的配置和使用效率。包括每門診（住院）人次收入、支出及成本率。（5）收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)，反映收入以及支出的結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)收入及成本的管理水平。包括，人員經(jīng)費(fèi)支出比率、管理費(fèi)用支出比率，藥品衛(wèi)生材料支出比率、藥品收入比例等。（6）發(fā)展能力指標(biāo)，反映醫(yī)院積累擴(kuò)大的發(fā)展?jié)撃堋０ǎ傎Y產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)凈值率等。

3.3.2 非財(cái)務(wù)類指標(biāo) 非財(cái)務(wù)類指標(biāo)包括服務(wù)量指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率指標(biāo)、創(chuàng)新能力指標(biāo)、患者評(píng)價(jià)指標(biāo)。（1）服務(wù)量指標(biāo)，包括門診人次、急診人次，出院人數(shù)，實(shí)際占用床日，手術(shù)例數(shù)。（2）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、院內(nèi)感染率、無菌手術(shù)甲級(jí)愈合率、住院重癥病人搶救成功率、手術(shù)并發(fā)癥率、甲級(jí)病案率等。（3）工作效率指標(biāo)，病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、出院者平均住院天數(shù)、人均門急診人次、人均完成住院床日等。（4）創(chuàng)新能力指標(biāo)，研究開發(fā)費(fèi)用率、創(chuàng)新收入比率、新技術(shù)應(yīng)用率、每百人發(fā)表論文數(shù)、每百人獲成果獎(jiǎng)項(xiàng)等。（5）患者評(píng)價(jià)指標(biāo)，病人滿意度，次均費(fèi)用，床日費(fèi)用等。

3.4 全面預(yù)算編制 預(yù)算編制是全面預(yù)算管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)算編制的質(zhì)量直接關(guān)系到全面預(yù)算管理的成敗。在預(yù)算的編制過程中要以業(yè)務(wù)工作數(shù)量和質(zhì)量為依據(jù)，合理確定各項(xiàng)收入、成本等預(yù)算指標(biāo)的驅(qū)動(dòng)因素，科學(xué)預(yù)測(cè)各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)。通過預(yù)算的編制將致力于實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)和發(fā)展戰(zhàn)略的行動(dòng)計(jì)劃和管理標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成最廣泛的一致，減少內(nèi)部矛盾和沖突，提高工作效率。全面預(yù)算實(shí)行三級(jí)預(yù)算管理體系，由一級(jí)醫(yī)院總預(yù)算，二級(jí)歸口職能部門預(yù)算和三級(jí)臨床、醫(yī)技等基層單位預(yù)算組成。

3.4.1 預(yù)算的分類 預(yù)算分為運(yùn)營預(yù)算，資本預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算。（1）運(yùn)營預(yù)算，是反映預(yù)算期內(nèi)與醫(yī)院日常運(yùn)營業(yè)務(wù)直接相關(guān)的基本醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的預(yù)算，是為規(guī)劃和控制未來時(shí)期的經(jīng)常性業(yè)務(wù)及與此相關(guān)的各項(xiàng)成本和收入而編制的預(yù)算。包括：業(yè)務(wù)收入預(yù)算、財(cái)政補(bǔ)助收入預(yù)算、科教項(xiàng)目收入預(yù)算、其他收入預(yù)算、業(yè)務(wù)支出預(yù)算、財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出預(yù)算、科教項(xiàng)目支出預(yù)算、其他支出預(yù)算。（2）資本預(yù)算，是醫(yī)院在預(yù)算期內(nèi)進(jìn)行資本性投資活動(dòng)的預(yù)算，是醫(yī)院不經(jīng)常發(fā)生的，一次性的業(yè)務(wù)預(yù)算。如基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，設(shè)備購置等。（3）財(cái)務(wù)預(yù)算，是對(duì)醫(yī)院資金取得和投放，各項(xiàng)收入和支出、運(yùn)營結(jié)果和分配等資金運(yùn)動(dòng)作出的具體安排，以現(xiàn)金預(yù)算、結(jié)余預(yù)算、資產(chǎn)負(fù)債等形式反映。

3.4.2 預(yù)算編制程序 預(yù)算編制須經(jīng)“兩上兩下”，具體程序?yàn)椋海?）預(yù)算管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)濟(jì)狀況，提出下年度總體預(yù)算目標(biāo)，確定預(yù)算編制政策。（2）預(yù)算管理辦公室，結(jié)合上級(jí)主管部門的規(guī)定和醫(yī)院的總體預(yù)算目標(biāo)提出預(yù)算編制要求，并下達(dá)各歸口職能部門和醫(yī)院各科室。（3）歸口職能部門根據(jù)本部門業(yè)務(wù)特點(diǎn)和上年度預(yù)算完成情況以及醫(yī)院各科室預(yù)算結(jié)果，編制下年度預(yù)算，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)簽署后報(bào)預(yù)算管理辦公室。（4）預(yù)算辦公室對(duì)歸口職能部門申報(bào)的預(yù)算進(jìn)行收集、分類、匯總，初步審核后報(bào)分管財(cái)務(wù)工作的總會(huì)計(jì)師審查后形成預(yù)算草案。（5）預(yù)算辦理辦公室向預(yù)算管理委員會(huì)提交預(yù)算草案，由委員會(huì)提出調(diào)整意見。（6）預(yù)算管理辦公室將調(diào)整意見下達(dá)職能部門，職能部門進(jìn)行調(diào)整再次報(bào)預(yù)算管理辦公室。（7）預(yù)算管理辦公室審核后報(bào)委員會(huì)審批，通過審批后按程序上報(bào)主管部門審批。（8）主管部門審批后，向各預(yù)算執(zhí)行部門下達(dá)正式預(yù)算[12]。

3.5 預(yù)算審核與批復(fù) 醫(yī)院全面預(yù)算由其上級(jí)主管部門審核批復(fù)，以確保預(yù)算的嚴(yán)肅性、權(quán)威性和合法性，是《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的規(guī)定程序。經(jīng)上級(jí)主管部門批復(fù)后，醫(yī)院再向各個(gè)科室、責(zé)任單元層層下達(dá)正式預(yù)算的批復(fù)通知書，各個(gè)責(zé)任中心在預(yù)算期內(nèi)的權(quán)責(zé)利就會(huì)非常明確，職工的積極性勢(shì)必得到提高。

3.6 預(yù)算執(zhí)行與控制 經(jīng)批復(fù)的預(yù)算是醫(yī)院運(yùn)行的依據(jù)，是具有法律效力的規(guī)范性文件，醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行，并定期將執(zhí)行情況與預(yù)算進(jìn)行對(duì)比分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差、查找原因，采取措施，保證預(yù)算整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。預(yù)算責(zé)任執(zhí)行和控制的主體是整個(gè)醫(yī)院的預(yù)算管理網(wǎng)絡(luò)，包括所有的預(yù)算責(zé)任中心。同時(shí)，上級(jí)預(yù)算責(zé)任中心有對(duì)下級(jí)預(yù)算責(zé)任中心進(jìn)行監(jiān)控的責(zé)任和權(quán)利，歸口預(yù)算部門有對(duì)相應(yīng)歸口工作預(yù)算監(jiān)控的責(zé)任和權(quán)利。

3.7 預(yù)算報(bào)告與分析

3.7.1 預(yù)算報(bào)告 預(yù)算報(bào)告中最核心的為預(yù)算執(zhí)行報(bào)告。醫(yī)院應(yīng)編制月度、季度、年度預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)告，列明預(yù)算執(zhí)行情況并進(jìn)行分析，為各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和各責(zé)任中心提供決策信息，利于醫(yī)院內(nèi)部信息的互通，并可為各責(zé)任中心協(xié)調(diào)解決問題提供鋪墊。預(yù)算報(bào)告包括進(jìn)度分析、業(yè)績分析、分析建議三塊，主要分析產(chǎn)生不利差異的原因、責(zé)任歸屬，改進(jìn)措施及形成有力差異的原因和發(fā)展建議。

3.7.2 預(yù)算分析 預(yù)算分析的目的是及時(shí)檢查追蹤全面預(yù)算執(zhí)行情況，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)營的控制能力，提高全面預(yù)算管理的效率。確定分析對(duì)象、明確分析目的，收集資料、掌握情況，對(duì)比分析、確定差異，檢查分析、落實(shí)責(zé)任，提出措施、改進(jìn)工作，歸納總結(jié)、分析報(bào)告。

3.8 預(yù)算考核與評(píng)價(jià) 預(yù)算考核及評(píng)價(jià)是對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施過程和實(shí)施效果的考核和評(píng)價(jià)，是本次預(yù)算管理循環(huán)的終點(diǎn)，又是下一次預(yù)算管理循環(huán)的起點(diǎn)。預(yù)算考核就是把預(yù)算的執(zhí)行情況、成本目標(biāo)的控制實(shí)現(xiàn)情況、業(yè)務(wù)工作效率、績效考評(píng)情況和責(zé)任人的經(jīng)濟(jì)利益相掛鉤，最大限度地調(diào)動(dòng)職工的積極性和創(chuàng)造性。預(yù)算考核是全面預(yù)算管理順利實(shí)施的保障，是預(yù)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的保證[13]。預(yù)算目標(biāo)是逐級(jí)分解最終落實(shí)的，預(yù)算控制也是逐級(jí)實(shí)施的，因此預(yù)算考核也要遵循逐級(jí)考核。

4 實(shí)施全面預(yù)算管理的幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

4.1 實(shí)施全面預(yù)算管理是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì) 全面預(yù)算管理是《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》對(duì)醫(yī)院提出的明確要求，也是公立醫(yī)院管理模式改革的核心任務(wù)。同時(shí)，全面預(yù)算管理作為一種成熟的、應(yīng)用廣泛的管理工具，它可以有效調(diào)整生產(chǎn)關(guān)系并釋放巨大的生產(chǎn)力，是各公立醫(yī)院獲取優(yōu)勢(shì)發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展能力的必由之路。因此，實(shí)施全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院“外在要求”和“內(nèi)在需求”的高度統(tǒng)一，是管理方式更高級(jí)的發(fā)展階段，是醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)型升級(jí)的必然趨勢(shì)。

4.2 全面預(yù)算管理在實(shí)施中必須要有足夠的權(quán)威性 實(shí)施全面預(yù)算管理必然有一段陣痛期，不僅源于傳統(tǒng)管理模式運(yùn)作的慣性，而且源于全面預(yù)算管理工作量大、復(fù)雜性高、約束性強(qiáng)等特點(diǎn)。經(jīng)批復(fù)的預(yù)算是“一簽到底”的目標(biāo)責(zé)任書，是醫(yī)院日常工作的行動(dòng)綱領(lǐng)，是統(tǒng)籌指導(dǎo)各項(xiàng)工作的資源配置方案和具體行動(dòng)指南，對(duì)醫(yī)院所有的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和資金運(yùn)作具有嚴(yán)格的執(zhí)行力和約束力。因此，全面預(yù)算管理必須具有高度的權(quán)威性，并最終上升為醫(yī)院的一種文化[14]，否則全面預(yù)算管理就會(huì)成為心理上的負(fù)擔(dān)和工作上的累贅。

4.3 全面預(yù)算管理實(shí)施過程中必須有充分的授權(quán) 全面預(yù)算管理是分權(quán)管理模式的產(chǎn)物，沒有分權(quán)就沒有現(xiàn)代意義的全面預(yù)算管理。通過預(yù)算的編制與審核，各項(xiàng)工作的管理標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施計(jì)劃得到事先明確和預(yù)先授權(quán)。因此，正式下達(dá)的經(jīng)批復(fù)的預(yù)算是日常管理工作和經(jīng)營活動(dòng)的基本依據(jù)，預(yù)算之內(nèi)的事項(xiàng)屬于已經(jīng)授權(quán)同意的事項(xiàng)，只需按照預(yù)算管理的流程來實(shí)施，不再需要層層審批。只有如此，才能真正發(fā)揮全面預(yù)算管理的效用，更好地激發(fā)全員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

4.4 實(shí)施全面預(yù)算管理必須要有足夠的耐心 實(shí)施全面預(yù)算管理是一個(gè)長期的、循序漸進(jìn)的過程，不是一蹴而就的。預(yù)算編制的水平、預(yù)算執(zhí)行的力度以及預(yù)算評(píng)價(jià)的質(zhì)量都是一項(xiàng)持續(xù)提升的工作。特別是在實(shí)施初期，會(huì)遇到預(yù)算編制內(nèi)容不完整、方法不科學(xué)、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)、質(zhì)量不高，預(yù)算控制不佳，工作流程不暢等種種困難[15-16]，也不會(huì)看到明顯的成效。因此，實(shí)施全面預(yù)算管理一定要做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，不但要有足夠的耐心，還要樹立堅(jiān)定的信心。

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