慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉伴嗅覺障礙患者鼻內鏡術后嗅覺變化分析

王士美 王義杰

·短篇論著·

慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉伴嗅覺障礙患者鼻內鏡術后嗅覺變化分析

王士美 王義杰

目的 探討鼻內鏡手術對恢復慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉嗅覺功能的臨床療效。方法 對120例慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉伴嗅覺障礙患者行鼻內鏡下手術, 術后觀察嗅覺功能變化。結果 術后嗅覺不同程度改善占91.67% , 嗅覺不變占6.67%, 另有1.67%嗅覺減退。結論 鼻內鏡手術治療慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉可不同程度改善患者的嗅覺功能, 解決其鼻腔通氣障礙及嗅黏膜炎性反應 , 能極大程度恢復部分嗅上皮功能, 但應注意操作技巧和術后隨訪有效處理 , 避免并發癥發生 。

慢性鼻-鼻竇炎；鼻息肉 ；鼻內鏡手術；嗅覺障礙

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis, CRS)及鼻息肉是嗅覺障礙的常見原因, 但臨床往往重視鼻竇炎及鼻息肉的治療而忽視嗅覺障礙的存在 。功能性鼻內鏡微創手術是目前治療慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉的重要手段。本科2005年1月～ 2012年12月收治的120 例(186側)慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉患者術后嗅覺障礙治療效果顯著, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉患者120例(186側), 男78例, 女42 例。均為CRS或鼻息肉患者且伴有嗅覺障礙, 行功能性鼻內鏡下手術治療。年齡 19～73 歲 , 平均年齡46歲 ；其中不伴鼻息肉者 85例 , 伴鼻息肉者35例(雙側多發息肉15例)；慢性鼻竇炎98例, 慢性鼻炎伴鼻中隔偏曲18例,既往有鼻部手術史者6例 ；病程 8～36個月, 平均病程1.6年。

1.2 治療方法 手術根據患者病變范圍行鼻息肉摘除 、鼻中隔偏曲矯正、篩竇開放、上頜竇竇口擴大、擴大嗅裂、中下鼻甲成形術等。下鼻甲腫大可同時用電動吸切刀部分切除,切除部分絕不能超過下鼻甲1/3大小。術后鼻腔膨脹海綿填塞止血, 抗生素預防感染, 鼻腔沖洗、定期術腔清理防止術腔粘連。所有患者均隨訪0.5～1年, 鼻腔應用收縮劑防止鼻腔創面粘連 、鼻用激素噴鼻減輕鼻腔黏膜水腫, 使其愈合黏膜完全上皮化, 使嗅裂通暢或至少能維持一縫隙通道, 氣流通暢。

1.3 療效判定標準 嗅覺恢復程度:嗅覺檢查以酒精、玫瑰水、麻油、醋、薄荷油［1］5種常見液體 , 兩側分別進行嗅覺檢查。判斷術前及術后患者嗅覺障礙輕 、中、重度改變情況。5種氣味均可分辨者為嗅覺正常；1～4 種氣味可分辨者為嗅覺改善；5種氣味均不能分辨者為嗅覺不變。

2 結果

術后 48～72 h取出鼻腔膨脹海綿, 予以鼻腔沖洗, 按時清理鼻腔。術后嗅覺障礙者達110 例(91.67%), 其中嗅覺恢復正常18例(15.00%), 顯著改善 56例(46.67%), 改善36例(30.00%),嗅覺不變者8例(6.67%), 另有2例(1.67%)患者訴術后嗅覺輕度減退。其中嗅覺改善較明顯者以中度嗅覺障礙多見 , 其次為輕度 , 重度嗅覺障礙次之。

3 討論

人類嗅覺是一種復雜的生理和心理反應 , 與健康狀況密切相關 。嗅區黏膜由感覺細胞、支持細胞和基底細胞組成,感覺細胞接受嗅刺激, 它們的突觸匯合成嗅神經纖維, 通過嗅球到達嗅覺中樞。固有層內所含的嗅腺, 其分泌物能溶解到達嗅區的含氣味顆粒, 刺激嗅毛產生沖動, 傳入大腦嗅區產生嗅覺。鼻腔嗅區黏膜主要分布在上鼻甲內側面和與其相對應的鼻中隔部分, 小部分可延伸至中鼻甲內側面和與其相對應的鼻中隔部分。嗅覺障礙是指部分或全部嗅覺功能下降、喪失或異常。鼻黏膜、嗅球、嗅絲神經的病變引起嗅覺功能減退或喪失, 中樞神經連接部損傷易造成不可逆嗅覺喪失。最常見的因素(如：鼻腔慢性炎癥 、腫瘤、細菌 、病毒感染及機械性損傷)使嗅溝阻塞或嗅區黏膜萎縮, 頭顱外傷 , 醫源性及內分泌性因素累及嗅覺路徑受累等。因此在考慮嗅覺障礙原因可能是慢性鼻-鼻竇炎時, 進行鼻竇CT檢查能提供重要的信息, 非常有助于診斷和幫助預測嗅覺功能［2］。本文主要討論慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉患者術后嗅覺障礙變化情況。Kern［3］認為, 慢性鼻竇炎患者的嗅覺功能與黏膜病變程度和解剖位置, 是否影響嗅素進入嗅區傳導通路相關。鼻黏膜病變可為進行性、不可逆性。嗅神經是感覺神經, 它起自鼻腔內嗅黏膜細胞受納及傳導, 向上穿過篩板入顱腦, 連于嗅球, 傳導嗅覺沖動。嗅覺障礙的恢復與黏膜病變程度及手術清理有關。病變嗅裂下部的中鼻甲及其相對應的鼻中隔裂隙, 直接影響嗅覺功能。嗅細胞在支持細胞和基底細胞之間, 具有再生能力, 其修復周期約為30 d［4］。本組術后隨訪, 術后嗅覺障礙不能恢復的主要因素是鼻腔氣流的空氣動力學模式發生改變, 中鼻甲腫大 、中鼻甲根部向內位移、鼻腔黏膜水腫阻塞, 鼻甲殘端瘢痕形成或鼻腔粘連 、鼻中隔高位偏曲嗅區傳導受阻所致。鼻腔通氣改善良好, 嗅覺恢復不理想。術前仔細閱CT片, 細心查體, 注意解剖結構異常是否有阻塞嗅裂, 以便同期處理, 以防影響愈后效果。CRS引起嗅覺障礙多以輕中度為主 , 經鼻內鏡手術后解除了鼻腔鼻竇通氣引流障礙 , 明顯改善嗅裂微環境 , 促進嗅上皮形態的恢復, 改善嗅覺功能。本組病例在鼻內鏡下行手術摘除嗅區及中鼻道息肉、矯正偏曲的鼻中隔、開放鼻竇 , 處理結構異常的中下鼻甲, 手術徹底清除不可逆病變, 盡可能保留鼻腔和鼻竇黏膜 , 最大限度地減低對嗅裂的損傷 , 防止術后發生嗅裂粘連而影響嗅覺恢復。使其嗅覺傳導通路暢通,鼻腔黏膜得以修復。手術摘除鼻腔息肉、減輕鼻黏膜腫脹、清除鼻腔分泌物潴留及痂皮, 使氣體微粒可以到達嗅區, 恢復嗅覺功能。術后重建鼻腔鼻竇通氣 、引流 , 改善和恢復鼻腔 、鼻竇黏膜形態及生理功能 , 維持正常的嗅裂微環境 , 嗅區黏膜嗅上皮的超微結構趨于正常, 促使嗅覺恢復。重度嗅覺障礙術后恢復困難, 黏膜病變為不可逆的, 本組8例嗅覺障礙術后無變化的有5例術前重度嗅覺障礙者。尤其是多次復發息肉反復手術侵及嗅裂者 , 病程過長嗅上皮發生不可逆變化及嗅細胞萎縮及術區粘連有關。因此 , 鼻內鏡手術處理中鼻甲應以切除中下外側壁為主, 避免損傷內側壁黏膜, 保護嗅裂本身的解剖 , 降低與鼻中隔粘連的幾率。雖然嗅覺功能的轉歸受多種因素的影響 , Min等［5］認為嗅覺恢復與術后水腫、肉芽、痂皮組織或嗅區息肉復發有關。但本文研究提示鼻內鏡手術治療CRS, 術后及時清理痂皮及術后定期復查,減輕局部水腫及粘連, 減少肉芽及瘢痕形成, 提高嗅覺恢復,可去除瘢痕、減輕腫脹 、降低變態反應。

［1］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會 , 中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組 .慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 , 2009 , 44(1):6-7.

［2］ 趙紅, 魏永祥, 苗旭濤, 等.嗅覺障礙與慢性鼻-鼻竇炎患者鼻腔鼻竇形態的相關性研究.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007, 21(9):771-773.

［3］ Kern RC.Chronic sinusitis and anosmia: pathologic changes in the olfactory mucosa.Laryngoscope, 2000, 110(7):1071-1077.

［4］ 石志標, 左春檉, 李宇彤.鼻腔結構影響人體嗅覺反應的數值模擬.生物物理學報, 2004, 20(4):329-333.

［5］ Min YG, Yun YS, Song BH, et al.Recovery of nasal physiology after functional endoscopic sinus surgery: olfaction and mucociliary transport.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 1995, 57(5):264-268.

Analysis of olfaction changes after nasal endoscopic surgery for chronic rhinosinusitis and nasal polyp complicated with dysosmia patients

WANG Shi-mei, WANG Yi-jie.
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Shandong Zaozhuang Mining Group Tengnan Hospital, Jining 277606, China

Objective To investigate clinical effect of nasal endoscopic surgery for chronic rhinosinusitis and nasal polyp complicated with dysosmia.Methods A total of 120 chronic rhinosinusitis and nasal polyp complicated with dysosmia patients received nasal endoscopic surgery.Their changes of olfaction function were observed after surgery.Results There were 91.67% of patients had different degree in improvement of olfaction after surgery, 6.67% of them had no changes, and 1.67% had hyposmia.Conclusion Implement of nasal endoscopic surgery can improve olfaction function by different degree in chronic rhinosinusitis and nasal polyp complicated with dysosmia.This method can relieve nasal cavity ventilatory disorder and inflammatory reaction in olfactory mucosa, and it can retrieve major olfactory epithelium function.It is necessary for effective operational skill and postoperative follow-up to avoid occurrence of complications.

Chronic rhinosinusitis; Nasal polyp; Nasal endoscopic surgery; Dysosmia

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.007

2015-06-05］

277606 山東省棗莊礦業集團滕南醫院耳鼻咽喉-頭頸外科