經(jīng)三角肌劈開(kāi)入路鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折

蘭俊 王濟(jì)緯 周崇斌 張凱躍

經(jīng)三角肌劈開(kāi)入路鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折

蘭俊 王濟(jì)緯 周崇斌 張凱躍

目的 探討經(jīng)三角肌劈開(kāi)入路鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折的療效。方法 使用經(jīng)三角肌劈開(kāi)入路鎖定接骨板治療肱骨近端骨折25例。按Neer 分型兩部分骨折19例, 三部分骨折6例。結(jié)果 全部病例隨訪11～20個(gè)月, 平均隨訪13.7個(gè)月, 術(shù)中無(wú)醫(yī)源性腋神經(jīng)損傷發(fā)生, 術(shù)后無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂發(fā)生, 25例患者均達(dá)到骨性愈合, 愈合時(shí)間13～25周, 平均愈合時(shí)間16.2周；肩關(guān)節(jié)功能按Neer功能評(píng)定法評(píng)價(jià), 優(yōu)15例, 良8例, 可2例, 平均評(píng)分(88.9±9.3)分, 優(yōu)良率為92.0%。結(jié)論 采用經(jīng)三角肌劈開(kāi)入路鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折, 具有損傷小、入路相對(duì)簡(jiǎn)單的特點(diǎn), 合理的應(yīng)用能取得較好的臨床效果。

肱骨近端骨折；內(nèi)固定；三角肌

肱骨近端骨折比較多見(jiàn), 既往手術(shù)的患者多采用經(jīng)三角肌胸大肌間溝入路治療, 手術(shù)創(chuàng)傷較大, 對(duì)三角肌的損傷較重, 導(dǎo)致部分患者術(shù)后存在一定程度的前屈障礙［1,2］。近年來(lái)本院骨科采用經(jīng)三角肌劈開(kāi)入路鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折25例, 具有損傷小、入路相對(duì)簡(jiǎn)單的特點(diǎn), 效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月～2014年3月本院收治的肱骨近端骨折患者25例, 其中男13例, 女12例；年齡23～71歲,平均年齡43.2歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：肱骨近端骨折, Neer 分型為兩部分或三部分骨折。排除因心肺功能不全等全身疾病患者、骨折累及肱骨遠(yuǎn)端的患者、拒絕手術(shù)的患者。損傷原因：交通事故傷10例, 重物壓傷3例, 摔傷10例, 高處墜落傷2例。閉合性骨折24例, 開(kāi)放性骨折1例。左側(cè)者16例, 右側(cè)者9例。按Neer 分型兩部分骨折19例, 三部分骨折6例。合并其他位置外傷者9例, 其中合并頭部外傷5例, 合并胸部外傷4例。送來(lái)本院時(shí)距受傷時(shí)間為1～35 h, 平均時(shí)間6 h。常規(guī)行患側(cè)X線(xiàn)片及CT檢查, 于傷后1～8 d(平均3.5 d)進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 麻醉達(dá)成后患者取平臥位, 將患肩墊高, 捫及肩峰的前外側(cè)頂點(diǎn), 沿此點(diǎn)向前外側(cè)方向取肩關(guān)節(jié)前外側(cè)縱形切口, 沿肱骨干向遠(yuǎn)端延伸至肩峰下5 cm處, 切開(kāi)皮膚及皮下脂肪后, 顯露三角肌, 捫清三角肌前束及中間束的大致分界線(xiàn), 順肌纖維方向縱形劈開(kāi)三角肌, 切開(kāi)三角肌下滑囊暴露肱骨近端及骨折端, 沿三角肌及骨膜之間的間隙向遠(yuǎn)端分離, 形成潛行隧道, 將三角肌和腋神經(jīng)一并拉開(kāi), 若腋神經(jīng)暴露, 則向兩側(cè)稍加分離后妥善拉開(kāi), 隧道通過(guò)三角肌在肱骨的附著處, 到達(dá)遠(yuǎn)側(cè)骨折端。切口可以向近心端延伸至肩峰上處理可能合并的肩袖損傷。

復(fù)位并臨時(shí)固定肱骨近端骨折。選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的接骨板,經(jīng)肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口-三角肌腋神經(jīng)深面隧道插入, 使肱骨所有的骨折線(xiàn)都處于接骨板的固定范圍內(nèi)。鋼板近端一般置于大結(jié)節(jié)下5～10 mm處, 若是患者肱骨近端肩峰之間的距離較小, 按照作者以往提出的方法［3］, 將鋼板近端置于大結(jié)節(jié)＜10 mm, 避免術(shù)后肩峰撞擊癥的發(fā)生。然后固定肱骨近端及遠(yuǎn)端的骨折段, 螺釘勿穿入肩關(guān)節(jié)腔。拔去臨時(shí)固定的克氏針, 探查修復(fù)可能存在的肩袖損傷, 徹底止血后沖洗, 逐層縫合, 關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)中使用使用肱骨近端鎖定接骨板(廈門(mén)大博醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司)固定13例, PHILOS接骨板(上海辛迪思醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司)固定12例, 植骨6例。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后予脫水、消腫藥物治療。術(shù)后第2～3天開(kāi)始被動(dòng)鐘擺、前屈及外旋等肩關(guān)節(jié)功能鍛煉, 并逐步增加運(yùn)動(dòng)量和幅度。在無(wú)痛原則下, 逐漸開(kāi)始屈肘, 肩外展、上舉活動(dòng)。術(shù)后3周開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后頸腕三角吊帶懸吊固定保護(hù)患肢4～6周。

2 結(jié)果

本組25例均獲得隨訪, 隨訪時(shí)間11～20個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間13.7個(gè)月, 隨訪時(shí)攝肱骨正側(cè)位X線(xiàn)片, 按Neer功能評(píng)定法評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能［4］。術(shù)后無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂發(fā)生,無(wú)醫(yī)源性腋神經(jīng)損傷發(fā)生, 均無(wú)角肌前束無(wú)力癥狀。所有病例均達(dá)骨性愈合, 愈合時(shí)間為13～25周, 平均愈合時(shí)間16.2周；肩關(guān)節(jié)功能按Neer功能評(píng)定法評(píng)價(jià), 優(yōu)15例, 良8例,可2例, 平均評(píng)分(88.9±9.3)分, 優(yōu)良率為92.0%。術(shù)后1例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位, 予以懸掛固定8周后好轉(zhuǎn)。

3 討論

肱骨近端骨折的嚴(yán)重程度決定治療方案。明顯移位的Neer二部分或三部分骨折, 傳統(tǒng)的非手術(shù)方法(如牽引、石膏支架等)很難達(dá)到滿(mǎn)意的復(fù)位, 長(zhǎng)期固定易導(dǎo)致肩、肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙, 因而對(duì)于這類(lèi)骨折國(guó)內(nèi)外學(xué)者［5］大多主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

手術(shù)方法有克氏針固定、交鎖髓內(nèi)釘固定、切開(kāi)復(fù)位接骨板固定等。采用克氏針進(jìn)行治療, 針眼容易感染, 固定力量不強(qiáng)。閉合或是有限切開(kāi)復(fù)位下行交鎖髓內(nèi)釘固定患者損傷小, 容易愈合。但是交鎖釘手術(shù)難度相對(duì)較大, 而且進(jìn)針點(diǎn)可能造成肩袖的損傷, 因而在臨床上尚未推廣［6］。

目前, 切開(kāi)復(fù)位接骨板固定仍是大多數(shù)骨科醫(yī)生手術(shù)治療肱骨近端骨折的首選方案。通過(guò)傳統(tǒng)的經(jīng)胸大肌三角肌間溝入路, 可以很好地暴露盂肱關(guān)節(jié), 但存在著如下的缺點(diǎn)：胸大肌三角肌間溝入路需要進(jìn)行大范圍的組織剝離, 有時(shí)需要切開(kāi)部分三角肌, 術(shù)后會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前屈及上舉力量減弱而影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［7］；采用普通接骨板固定的話(huà), 勢(shì)必需要骨干處大范圍的剝離, 采用較多的螺釘固定, 這會(huì)進(jìn)一步的破壞骨折端的血供。

采用經(jīng)三角肌劈開(kāi)入路鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折, 較傳統(tǒng)的經(jīng)胸大肌三角肌間溝入路切開(kāi)復(fù)位普通接骨板固定, 有以下優(yōu)點(diǎn)：①顯露較好, 手術(shù)切口通過(guò)經(jīng)三角肌劈開(kāi)入路進(jìn)行, 切口通過(guò)腋神經(jīng)深面-三角肌下, 直接顯露骨折端。②對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響小, 經(jīng)三角肌劈開(kāi), 不需要切開(kāi)部分三角肌在鎖骨和肩峰的止點(diǎn)。③減少了對(duì)骨組織血供的影響, 采用鎖定接骨板固定, 鋼板螺釘形成一個(gè)穩(wěn)定的系統(tǒng), 不需要接骨板緊貼骨面固定, 自攻鎖定螺釘可以經(jīng)皮擰入, 固定牢靠, 而且明顯減少了對(duì)骨組織血供的影響［8］?；谏鲜鰞?yōu)點(diǎn), 通過(guò)這一技術(shù)的實(shí)施, 本組25例患者取得了較好的治療效果。

術(shù)中需要注意以下幾點(diǎn)：①掌握應(yīng)用指征。復(fù)雜的肱骨近端骨折, 復(fù)位困難, 需要大范圍的顯露, 對(duì)手術(shù)的技能要求更高, 因而三角肌劈開(kāi)入路治療此類(lèi)骨折患者應(yīng)該審慎應(yīng)用。②腋神經(jīng)的保護(hù)。經(jīng)三角肌劈開(kāi)入路必須時(shí)刻注意對(duì)腋神經(jīng)的保護(hù)［9］。腋神經(jīng)主干距肩峰外側(cè)緣的平均距離為63.3 mm,將腋神經(jīng)從肱骨拉開(kāi)8～20 mm一般無(wú)張力, 能滿(mǎn)足肌肉深面插人鋼板而不被損傷［10］。因此, 術(shù)中在肩關(guān)節(jié)前外側(cè)縱向劈開(kāi)三角肌時(shí), 長(zhǎng)度盡量≤6 cm, 若腋神經(jīng)被暴露出來(lái), 則妥善牽拉, 包括向兩側(cè)牽拉三角肌和向體表牽拉腋神經(jīng)均需小心；接骨板位于腋神經(jīng)行程周?chē)穆葆斂妆M量不要使用螺釘固定。③接骨板近端不能超過(guò)肱骨大結(jié)節(jié), 一般放置在最高點(diǎn)下方5～10 mm, 若是患者肱骨頭與肩峰之間的距離較近,則鋼板盡量低置, 以減少肩峰撞擊癥的發(fā)生。

綜上所述, 采用經(jīng)三角肌劈開(kāi)入路鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折, 具有損傷小, 入路相對(duì)簡(jiǎn)單的特點(diǎn), 合理的應(yīng)用能取得較好的臨床效果。

［1］ Maresca A, Pascarella R, Bettuzzi C, et al.Multifocal humeral fractures.Injury, 2014, 45(2):444-447.

［2］ 馮萬(wàn)文, 陳天年, 劉海濤, 等.應(yīng)用鎖定鋼板經(jīng)三角肌劈開(kāi)入路治療NeerⅡ型肱骨近端骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2012, 14(1):77-79.

［3］ 蘭俊, 季衛(wèi)平, 蘭偉榮.肩峰肱骨頭相對(duì)位置評(píng)分及其在肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用.浙江創(chuàng)傷外科, 2009, 14(4):333-334.

［4］ Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation.J Bone Joint Surg Am, 1970, 52(6):1077-1089.

［5］ Wijgman AJ, Roolker W, Patt TW, et al.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus.J Bone Joint Surg Am, 2002, 84-A(11):1919-1925.［6］ Lopiz Y, Garcia-Coiradas J, Garcia-Fernandez C, et al.Proximal humerus nailing: a randomized clinical trial between curvilinear and straight nails.J Shoulder Elbow Surg, 2014, 23(3):369-376.

［7］ 謝志云, 王小勇, 徐志旺, 等.前側(cè)入路結(jié)合MIPPO技術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定治療C型肱骨骨折臨床分析.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014, 29(3):249-250.

［8］ Kim JW, Oh CW, Byun YS, et al.A prospective randomized study of operative treatment for noncomminuted humeral shaft fractures: conventional open plating versus minimal invasive plate osteosynthesis.J Orthop Trauma, 2015 , 29(4):189-194.

［9］ Sohn HS, Shin SJ.Minimally invasive plate osteosynthesis for proximal humeral fractures: clinical and radiologic outcomes according to fracture type.J Shoulder Elbow Surg, 2014, 23(9): 1334-1340.

［10］ Gardner MJ, Griffith MH, Dines JS, et al.The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus.Clin Orthop Relat Res, 2005(434):123-129.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.048

2015-06-09］

麗水市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科科技項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：201012)

323000 麗水市人民醫(yī)院骨科

蘭俊