關(guān)節(jié)鏡下雙束重建與單束重建膝前交叉韌帶的臨床對比分析

王 建 金利新

關(guān)節(jié)鏡下雙束重建與單束重建膝前交叉韌帶的臨床對比分析

王 建 金利新

目的 對比關(guān)節(jié)鏡下雙束重建與單束重建膝前交叉韌帶的臨床療效。方法 100例膝前交叉韌帶損傷患者, 隨機分成治療組和對照組, 每組50例。治療組患者使用雙束重建治療, 對照組患者使用單束重建治療。分別于治療前和治療12個月后給予患者IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評分、Tegner體育量表評分、Lysholm 評分。結(jié)果 治療組與對照組患者 IKDC 膝關(guān)節(jié)主觀評分、Lysholm評分、Tegner體育量表評分對比治療前均增高(P＜0.05), 且治療組的評分要高于對照組, 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下雙束重建與單束重建對膝前交叉韌帶損傷患者具有較好的療效, 但是雙束重建比單束重建更能滿足膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡, 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性, 值得臨床推廣。

關(guān)節(jié)鏡；雙束重建；單束重建；膝前交叉韌帶損傷

膝前交叉韌帶損傷是一種在日常生活中較為常見但是又很嚴(yán)重的運動性損傷, 治療不當(dāng)?shù)脑拰?dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn), 除此之外還可能引起一系列病變而嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)運動功能。以往, 前交叉韌帶(ACL)損傷多見于從事競技體育的運動員中, 并多發(fā)于滑雪、摔跤、柔道、體操等運動項目中。但就目前臨床及運動創(chuàng)傷流行病學(xué)研究表明, 前交叉韌帶損傷在一般人群中的發(fā)生率明顯增高［1,2］。因此, ACL損傷的診斷和治療仍是運動創(chuàng)傷和骨科領(lǐng)域重要的臨床課題。隨著對前交叉韌帶生物力學(xué)特性不斷深入的研究發(fā)現(xiàn), 膝前交叉韌帶損傷的治療有了新的方法, 其重點是提高重建韌帶的穩(wěn)定性, 并且選擇合適的重建材料等。本次研究主要探討關(guān)節(jié)鏡下雙束重建與單束重建膝前交叉韌帶的臨床療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2004年1月～2010年1月收治過的100例膝前交叉韌帶損傷患者, 其中男68例, 女32例, 年齡16～76歲, 平均年齡25.65歲, 均是自愿參加。隨機分成治療組和對照組, 每組50例。兩組患者的年齡、性別、病程、病因等一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組單束重建手術(shù)過程 所有的患者均采取仰臥位手術(shù), 在患者的大腿上部扎上充氣止血帶, 并且進(jìn)行常規(guī)消毒。如果患者中有半月板損傷的則需要先進(jìn)行半月板成形術(shù), 之后在每根肌腱的兩端用強生Ethibond 二號不可吸收線做雙重Krackow型縫合, 之后最好將縫合的肌腱折疊為4股。主刀醫(yī)生用刨削器修整前交叉韌帶的殘端部分, 要求保留2 mm為佳。把脛骨隧道內(nèi)口定位于外側(cè)半月板前角的后緣處, 距離后交叉韌帶前方7 mm位置最佳。脛骨導(dǎo)向器的尖端則需要醫(yī)生將其固定在內(nèi)口定位點處, 并且需要在關(guān)節(jié)下方2.5～3.0 cm靠近脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)處采取進(jìn)針手術(shù)。之后醫(yī)護(hù)人員則需要使用與移植肌腱直徑相同或相似的空心鉆進(jìn)行鉆取脛骨隧道, 之后經(jīng)脛骨隧道鉆入克氏針定位, 再用與移植肌腱直徑相同的空心鉆鉆取股骨隧道［3］。

上述操作之后需要拉入帶有Endobutton 鋼板的腘繩肌腱, 在鋼板出隧道之后立即將鋼板進(jìn)行翻轉(zhuǎn), 將其固定在股骨端。之后在屈膝關(guān)節(jié)30°處, 用BioRCI-羥基磷灰石擠壓螺釘和齒狀螺釘固定脛骨端。固定好之后, 需要對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行完全的沖洗。進(jìn)行縫合的切口, 之后用繃帶進(jìn)行包扎即可。

1.2.2 治療組雙束重建手術(shù)過程［4］所有患者均采取仰臥位手術(shù), 在患者的大腿根部扎上相應(yīng)的充氣止血帶。常規(guī)檢查前進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查, 并且再做前內(nèi)側(cè)小切口進(jìn)行手術(shù)輔助。有半月板損傷者需要先進(jìn)行半月板成形手術(shù)。在膝前脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)行平行于鵝掌腱的由上內(nèi)斜向下外的切口一個, 之后需要使用取腱器在該切口的深面切取半腱肌腱和股薄肌腱。把肌腱上殘余的肌肉組織進(jìn)行清理干凈為止。肌腱修整至滿意以后, 在肌腱的兩端用強生Ethibond 二號不可吸收線做雙重Krackow型縫合。縫合后將肌腱折疊成兩股, 之后需要進(jìn)行修整受損前交叉韌帶。首先需要使用前內(nèi)入路先建立后外側(cè)束股骨隧道, 之后則需要使用比后外束移植物直徑小1 mm左右的空心鉆進(jìn)行鉆取隧道, 其次則需要采用上述提及的單束重建脛骨隧道建立方法, 建立脛骨隧道, 最后則需要進(jìn)行前內(nèi)束股骨隧道鉆孔。

上述操作之后需要插入導(dǎo)針, 用空心鉆鉆入大約30～35 mm之后, 再用擴張器進(jìn)行隧道的擴大。最后選擇相應(yīng)長度Endobutton鋼板, 在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下, 通過隧道牽引線將需要的移植物依次置入股骨隧道, 鋼板出隧道后翻轉(zhuǎn)Endobutton鋼板, 并將其固定在股骨端為宜。以BioRCI-羥基磷灰石擠壓螺釘固定脛骨端。其余的操作步驟同上述提及的單束重建方法。

1.3 療效評價 醫(yī)護(hù)人員分別于術(shù)前、術(shù)后的12個月追蹤患者并由患者自愿填寫 IKDC 膝關(guān)節(jié)主觀評價表和Lysholm評分表以及Tegner 體育量表評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 實施t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 實施χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組治療前的IKDC 膝關(guān)節(jié)主觀評分為(43.9±15.1)分, 治療后12個月為(84.5±15.7)分；而對照組治療前的IKDC 膝關(guān)節(jié)主觀評分為(46.7±16.2)分, 治療后為(72.5±12.2)分。治療組治療前的Lysholm 評分為(43.3±14.4)分, 治療后為(86.6±15.5)分, 而對照組治療前的Lysholm 評分為(47.3±13.5)分, 治療后的得分為(80.1±11.3)分；治療組治療前的Tegner 體育量表評分為(2.6±0.7)分, 治療后為(4.6±1.6)分, 對照組治療前的Tegner體育量表評分為(2.7±0.5)分, 治療后為(4.3±1.2)分。通過比較兩組數(shù)據(jù)可以看出治療組與對照組患者 IKDC 膝關(guān)節(jié)主觀評分、Lysholm評分、Tegner 體育量表評分均較治療前增高(P＜0.05), 且治療組的評分要高于對照組, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 分析 前交叉韌帶損傷是一種常見的膝關(guān)節(jié)運動損傷,而且前交叉韌帶損傷后可能會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的極度不穩(wěn)定, 并且會引起相應(yīng)的半月板和軟骨的損傷, 遠(yuǎn)期可加速膝關(guān)節(jié)的退變, 導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。多年來重建前交叉韌帶主要采用單束重建, 但有報道并不是所有的患者都恢復(fù)了傷前的水平, 很多術(shù)后患者也表現(xiàn)出了關(guān)節(jié)退變。Fithian對96例重建后的患者6.6年的隨訪發(fā)現(xiàn), 只有50%的患者恢復(fù)了傷前水平, 90%的患者出現(xiàn)了影像學(xué)上的退變表現(xiàn)。因而近年來有人提出了解剖雙束重建前交叉韌帶的方法, 認(rèn)為其可更好的恢復(fù)關(guān)節(jié)的生理功能, 并且在臨床上也取得了一些早期較好的療效［5］。

3.2 治療 有關(guān)ACL損傷是否需要手術(shù)治療的觀點是基本保持一致的, 那就是對于40歲以下的患者以及運動與行走要求較高的患者, 主張積極的采取韌帶重建手術(shù), 以期能夠恢復(fù)患者的運動能力。而對于老年人或運動要求較低的患者,可以采取保守治療, 加強肌肉力量鍛煉和使用關(guān)節(jié)穩(wěn)定保護(hù)裝置。韌帶完全斷裂的最佳治療方案是手術(shù)重建；關(guān)節(jié)鏡下前韌帶重建手術(shù)技術(shù)成熟, 創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快；目前重建前交叉韌帶的手術(shù)方式包括：單束重建, 雙束重建等；兩種手術(shù)臨床效果沒有明顯差異。重建前交叉韌帶可以選用的移植物材料包括：自體材料, 如腘繩肌腱、自體髕腱等, 效果最佳。如果多根韌帶同時損傷可以考慮加用異體肌腱或人工韌帶等［6］。

3.3 手術(shù)方法 臨床實踐與研究結(jié)果表明前交叉韌帶斷裂后應(yīng)進(jìn)行早期重建, 盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在過去30多年, 前交叉韌帶重建技術(shù)已經(jīng)有了明顯提高, 外科重建尤其是在關(guān)節(jié)鏡下的韌帶重建目前已經(jīng)成為該類患者的主要治療方法［7］。

在以前, 前交叉韌帶損傷后患者進(jìn)行直接縫合, 目前這種方法已經(jīng)基本被淘汰。現(xiàn)在臨床上則是主要采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)重建的方法進(jìn)行治療。手術(shù)內(nèi)容主要先是在股骨和脛骨上鉆孔, 然后將編織好的肌腱或者韌帶引入到鉆好的骨隧道內(nèi), 之后在兩端加以固定即可。術(shù)后按康復(fù)計劃進(jìn)行功能鍛煉［8］。

3.4 重建方法對比 目前有很多人主張雙束重建, 他們認(rèn)為雙束重建達(dá)到了解剖重建的程度, 這就更加的符合膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求, 并且雙束重建在應(yīng)變上實現(xiàn)了互補, 有效的保證了膝關(guān)節(jié)活動范圍、活動量；在劇烈活動時保證了移植物不會被牽拉而導(dǎo)致松弛［9］。當(dāng)然, 還有一部分人主張單束重建, 他們認(rèn)為單束重建是一種等長的重建, 在不同屈膝角度都能維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定, 大大提高軟腱移植的固定強度,使單束重建治療效果得到了進(jìn)一步提高［10］。

本次研究從各個方面對關(guān)節(jié)鏡下雙束重建與單束重建膝前交叉韌帶的臨床效果進(jìn)行了對比分析。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療組與對照組患者 IKDC 膝關(guān)節(jié)主觀評分、Lysholm 評分、Tegner 體育量表評分均增高(P＜0.05), 且治療組的評分要高于對照組(P＜0.05)。研究結(jié)果表明雙束重建比單束重建更能滿足膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡, 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性, 值得臨床推廣。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.029

2014-11-26］

266003 山東青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院(王建)；山東青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)教研室(金利新)