肺癌中醫護理方案在臨床中的應用

羅 文 陳銀崧 岑碧之 馮旺黎 李麗萍 田華琴 王 斌

肺癌中醫護理方案在臨床中的應用

羅 文 陳銀崧 岑碧之 馮旺黎 李麗萍 田華琴 王 斌

目的 探討肺癌中醫護理方案在臨床中的實踐與成效。方法 組建中醫護理方案工作小組, 結合本土特點、中醫藥優勢和本科專病已取得的中醫護理經驗, 進一步優化制定肺癌優勢病種中醫護理方案和護理質量評價體系, 醫護聯合培訓實施方案與中醫護理技術, 實施過程中護士長、護理組長嚴格監控實施動態, 適時質控與指導, 切實落實中醫護理方案。結果 住院患者平均住院天數從24 d縮短為22 d；患者對中醫護理技術的依從性達到98.2%、對中醫護理技術的滿意度為90.5%, 患者住院滿意度調查合格率從95%上升為98%。結論 通過開展優勢病種中醫護理方案, 能促進護士中醫護理思維能力提升, 提高專科中醫護理質量。

肺癌；中醫優勢病種；中醫護理方案；護理質量

近年來, 國內從中醫發展的戰略高度出發, 開展了“中醫優勢病種研究”這一重大項目, 根據中國護理事業發展綱要“十二五”發展規劃精神和《中醫醫院中醫護理工作指南(試行)》等文件的建設要求, 大力發展中醫護理, 2013年國家中醫藥管理局制定下發優勢病種中醫護理方案, 護理要體現標準化、規范化, 其護理質量是醫院質量管理的重要組成部分［1］。從 2013 年 3月起本科在院內中醫護理專家小組的指導下, 結合本土特點、本院中醫藥優勢和本科專病已取得的中醫護理經驗, 進一步優化制定肺癌優勢病種中醫護理方案和護理質量評價體系, 通過臨床驗證、督促檢查、組織護理效果分析等一系列管理辦法, 達到持續提高優勢病種中醫護理質量的目的, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科是“國家中醫藥管理局‘十一五’重點專科建設單位, 對專科中醫優勢病種有完整的肺癌醫療方案, 2013年4月～2014年8月, 在醫生的指導下, 修訂肺癌中醫護理方案, 并實施60例。

1.2 方法

1.2.1 組建中醫護理方案工作小組 病區配備15名護士,除去科護士長、護士長以外, 包括主管護師3名, 護師6名,護士6名。護士學歷：本科10名, 專科5名；工作年限：5年以上10名, 5年以下5名。科室成立了中醫護理方案工作小組, 科護士長為組長, 護士長為副組長, 負責小組工作的計劃、質控、指導、協調落實；科主任為顧問, 起指導作用, 1名主管肺癌專病副主任醫師協助實施。全科護士均為組員,其中1名專科護士任中醫護理聯絡員(兼醫院中醫護理小組成員), 為中醫護理方案工作小組質控員, 負責科室中醫護理的質量考核。其他人員分為兩大責任組, 負責中醫特色護理項目的實施, 責任組長負責對組員的中醫護理技能進行培訓和考核。

1.2.2 優化肺癌中醫護理實施方案 護理小組與科內肺癌專病醫療小組共同討論, 參照“國家中醫藥管理局‘十一五’重點專科協作組肺癌診療方案”及《關于13個優勢病種的中醫護理方案(試行)》辦法, 結合本土特點、本院中醫藥優勢和本科專病已取得的中醫護理經驗, 在專科主任的指導下制定適合臨床運用的肺癌臨床常見證候、診療方案及肺癌中醫護理方案。在此基礎上形成可操作的肺癌中醫護理方案工作流程與指引, 同時根據中華中醫藥學會發布的2007版《中醫護理常規技術操作規程》和“國家中醫藥管理局制定的《關于13個優勢病種的中醫護理方案(試行)》辦法的中醫護理方案實施要求, 進行肺癌中醫護理效果評價表及中醫優勢病種護理病歷書寫。

1.2.3 專項培訓 ①在開展肺癌中醫護理方案前進行全科醫護培訓、同時分批參加醫院舉辦“中醫優勢病種護理方案”專題講座、“中醫傳統護理技術培訓”, 要求護士長每月參加院內中醫護理操作技能考核, 考核合格后回科室對全科護士進行科內培訓并考核, 要求人人過關；②制訂和推行切合臨床的中醫特色護理培訓：科室護士除完成醫院護理部組織的中醫護理培訓學習外, 全科護士每月進行中醫業務學習1次, 內容以專科理論知識、專科中醫特色護理及專病中醫護理方案為重點, 在鞏固護士中醫護理基礎知識, 提高臨床中醫護理能力的同時, 對專科護士、護理組長同時培訓拓展科室中醫特色護理項目能力、護理管理、質量控制標準等內容,提高其監督和管理水平。

1.2.4 實施肺癌中醫護理方案步驟 ①根據診療方案確定實施肺癌中醫護理方案的對象, 每周對護理個案進行醫護聯合查房、護理二級查房, 對護理疑難問題、治療難點個案進行三級查房, 并同時醫護討論, 探討護理解決方案, 及時填寫討論記錄及肺癌中醫護理效果評價表, 對問題進行跟蹤、反饋。②中醫特色護理項目的開展：完善專科中醫特色護理技術操作流程, 共開展塑望灸(時辰中藥治療)、音樂療法、八段錦等中醫特色護理項目共10項。③加強健康教育的落實：制訂專科《健康教育手冊》, 針對肺癌患者化療前、中、后期存在護理問題與注意事項、心理狀態、癌痛、飲食的調護、治療間歇期的調護等進行形式多樣的健康教育, 體現專科專病的中醫護理特色, 有效疏導患者的心理障礙, 提高患者自我調節能力, 強化了患者預防風險意外事故的意識, 滿足了家屬的心靈照顧。④跟蹤反饋促改進：安排專人每周二、六對出院患者進行電話隨訪, 及時了解、掌握患者的存在問題, 給予正確的護理指導, 及時向主管醫生反饋治療副反應,建立良好的醫患關系。

1.2.5 評價 ①評價指標體系：參照中華中醫藥學會發布的2007版《中醫護理常規技術操作規程》和2013版《中醫護理核心能力讀本》進行綜合評價。②評價內容：包括證候診斷、癥狀或證候施護、中醫特色治療護理、健康指導、護理難點、護理效果評價、患者滿意度。③評價方法：主管護士對證候診斷、癥狀/證候施護、中醫特色護理項目的實施情況進行登記, 專科護士、護理組長對病例進行效果評價及難點分析, 患者滿意度調查。護士長每季度組織總結分析討論會1次, 根據評價結果及時對護理方案、評價及檢查標準進行修訂, 不斷完善。

2 結果

住院患者平均住院天數從24 d縮短為22 d；患者對中醫護理技術的依從性達到98.2%、對中醫護理技術的滿意度為90.5%, 患者住院滿意度調查合格率從95%上升為98%。

3 討論

3.1 中醫護理方案有效實施, 患者滿意度進一步提升 本科為國家中醫藥管理局‘十一五’全國重點專科建設單位,已積淀了一定的肺癌中醫治療護理特色, 護士的中醫護理理論知識與護理技術均達到一定水平, 科室主任非常重視護理工作, 支持醫護合作學習吸收國家中醫藥管理局下發的優勢病種肺癌中醫護理方案精髓, 提升科室護理人員整體中醫護理水平。實施前根據本土特點優化肺癌中醫護理實施方案、制定實施肺癌中醫護理方案步驟、醫護培訓實施方案與中醫護理技術。實施過程中護士長、護理組長嚴格監控實施動態,適時質控與指導, 多方因素影響下中醫護理方案實實在在實施。護理人員在實施《方案》的過程中, 加強了護患溝通,觀察病情更加及時、細致, 健康教育更加專業、統一, 使患者感到護理人員具有良好的工作態度和職業素養, 結果使患者滿意度進一步提升。

3.2 實施中醫護理方案進一步推動科室整體中醫護理質量水平提高

3.2.1 國家中醫藥管理局下發的優勢病種肺癌中醫護理方案對疾病常見癥狀適用的中醫護理技術進行了系統的梳理,對于疾病的常見癥狀護理、中醫用藥護理、健康指導等方面均給予了系統、明確的專業指導, 使護理人員明確自己在疾病中醫專科護理中應該做什么、如何做, 避免了以往工作的盲目性、隨機性。并對關鍵環節如：選穴、應用時間、觀察要點等做了明確說明, 使中醫護理技術的應用更加規范、科學, 對于提高年輕護理人員的業務素質和中醫臨床護理服務能力具有重要的指導意義。

3.2.2 責任護士主動與主管醫生請教, 商討護理方案, 主管醫生對肺癌中醫護理方案的參與度從最初的嘗試協助到主動參與, 及時提出有效的建議與指導, 大大促進護士開展中醫護理工作的積極性, 在護理案例中積極恰當采用用中醫護理技術服務患者, 目前每日中醫護理操作數量達35～45人次,現在科內護士均能熟練掌握塑望灸、中藥外敷、耳穴貼壓、穴位注射、穴位按摩、中藥灌腸、中藥泡洗及中藥霧化吸入等中醫護理操作技術。責任護士熟悉了肺癌的證型與臨床表現, 明晰專病護理要點與難點, 掌握了各證型的健康教育內容, 能指導患者與家屬具體中醫食療、日常自我護理, 能在護士長和護理組長指導下, 與主管醫生商討制定個體化的中醫護理計劃, 提升護士的中醫護理思維能力。

3.3 優化的專科中醫護理方案能改善患者的臨床癥狀 根據醫生的辨證施治, 責任護士進行臨癥(證)施護［2］、健康教育等方法, 對改善患者的臨床癥狀, 預防并發癥的的發生,提高生活質量有一定作用。

3.3.1 減輕疼痛(包括胸痛及各部位疼痛) 中醫認為疼痛分為實痛和虛痛, 實者多為氣滯血瘀, 血行不暢, 不通則痛,其疼痛特點是痛有定處, 痛處拒按；虛痛則因氣血不足, 臟腑經脈失養, 不榮則痛, 其疼痛特點是痛無定處, 痛處喜溫喜按。本科專科制劑癌理通膏是由白藥膏、蟾酥、制馬錢子、寮刁竹、毛麝香、大梅片、金牛皮等中藥組成［3］。方中用蟾酥開竅止痛、攻毒消腫、抗癌, 馬錢子通絡散結、消腫, 兩者共為君藥, 起通絡散結、攻毒消腫、抗癌止痛；寮刁竹鎮痛、利濕消腫、活血解毒, 金牛皮祛風通絡、消腫止痛, 白藥膏活血化瘀、消腫止痛, 共為臣藥, 具有助君藥止痛之功；佐以冰片以開竅醒神、清熱止痛；毛麝香祛風濕、消腫毒、行氣、散瘀止痛, 同時具有引藥透入肌膚的作用, 故既為佐藥,又是使藥。全方共奏化瘀散結、清熱解毒、活血止痛、攻毒抗癌之功, 用于癌癥實痛者。以上中藥制劑外用, 敷于患處。1貼/次, 1次/d, 10～14 d為1療程。使用本方案護理的46例患者, 中藥外敷護理效果好或較好共44例, 占96%。

3.3.2 減輕胃腸道毒副反應 化療是抗腫瘤治療的重要手段之一, 惡心嘔吐、納呆、便秘是化療藥物引起的最常見的早期毒性反應［4］。耳穴貼壓可以健脾和胃, 調節中焦氣機,選穴：脾臟-健脾益氣, 和中止嘔；胃-主通降, 以降為和；交感-調節植物神經；神門-鎮靜安神；穴位按摩、穴位注射通過局部刺激可疏通經絡, 調整臟腑氣血功能, 選穴：內關-和胃降逆, 疏肝開郁；足三里-調理脾胃, 扶正祛邪；給予辨證飲食指導, 能夠調理脾胃功能, 增加食欲；應用五音療法等中醫情志護理方法, 幫助患者保持樂觀情緒, 可以調和氣血, 促進臟腑功能恢復。使用本方案護理的44例患者,護理效果好或較好共44例, 占100%。

3.3.3 預防呼吸道感染 協助取正確體位(仰臥位時影響咳嗽的力量), 根據病情按時給予拍背(肺陰虛、氣陰兩虛的患者干咳少痰或無痰不宜拍背), 指導有效咳痰方法, 進行深呼吸訓練, 可宣暢肺氣, 復肺肅降功能, 調節水液代謝, 有效促進呼吸道分泌物的排出, 預防呼吸道感染的發生。同時,遵醫囑給予耳穴貼壓, 選穴：肺、氣管-加強肺主治節功效,改善咳嗽、咯痰癥狀；神門、皮質下-鎮靜安神、調節氣機、助心行血, 改善氣喘、憋悶癥狀。以上護理方法配合醫療措施可以減輕患者咳嗽或咳痰癥狀, 使用本方案護理的44例患者, 咳嗽或咳痰的護理效果好或較好共38例, 占86%。

3.3.4 減輕胸悶氣促 通過半坐臥位、腹式呼吸訓練, 可以減輕心臟負荷；合理運動, 應用移情調志等中醫情志護理方法進行心理護理, 可以消除焦慮、憂傷情緒, 達到調節氣血陰陽的作用；根據五音入五臟的中醫理論, 指導患者傾聽商調音樂, 以調節肺氣的宣發和肅降, 緩解胸悶氣促；遵醫囑耳穴貼壓, 選穴：肺、氣管-加強肺主治節功效, 改善咳嗽、咯痰癥狀；神門、皮質下-鎮靜安神、調節氣機、助心行血,改善氣喘、憋悶癥狀。6例胸悶氣促患者, 護理效果好或較好共5例, 占83.3%。

中醫特色護理技術操作具有器具簡單、操作方便, 適用范圍廣、療效快、經濟適用、患者易接受的特點。體現了“安全、高效、低耗、創新、發展”的原則［5］, 70%以上的患者認為中醫護理配合治療對改善肺癌的主要不適癥狀有良好的護理效果。中醫護理方案的實施, 既規范了中醫護理流程, 也豐富了中醫護理技術的內容, 使中醫護理更貼臨床、貼近社會,得到更多患者的認同。

［1］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則.北京:中國中醫藥科技出版社, 2002.

［2］ 中華中醫藥學會.中醫護理常規技術操作規程.北京:中國中醫藥出版社, 2007:2.

［3］ 田華琴, 黃志慶, 梁貴文, 等.癌理通外敷治療癌性疼痛60例.陜西中醫, 2004, 25(3):232-235.

［4］ 楊光華, 陳連生, 余勝珠, 等.溫膽湯防治肺癌化療胃腸道毒副反應臨床觀察.現代中西醫結合雜志, 2012, 21(6):632.

［5］ 沈勤.影響中醫護理技術臨床應用與發展的因素及對策.中華護理雜志, 2010, 45(3):266.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.208

2014-10-30］

2012廣東省建設中醫藥強省立項科研課題(項目編號：20121062)

528000 佛山市中醫院