同期雙極射頻消融治療先天性心臟病合并心房顫動

劉勝中 譚今 黃克力

由于操作簡單，有效性高，心內直視下同期雙極射頻消融治療心房顫動（房顫）已廣泛應用于臨床，但主要見于瓣膜性心臟病并發的房顫患者，而用于先天性心臟病（先心病）合并房顫患者的報道尚少[1-5]。2008年4月-2009年3月，本科采用AtricureTM雙極射頻消融系統為4例先心病合并房顫患者在心內直視手術下同期施行雙極射頻消融術治療，取得了良好的效果，現將治療經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例，男、女各2例。年齡39~68歲，平均（49.25±11.75）歲；體質量47~67 kg，平均（54.75±13.25）kg。患者均有心累、氣促、心悸等癥狀，病程1個月~28年，無栓塞病史。心臟彩超提示動脈導管未閉（管型，直徑15 mm）伴二尖瓣輕度關閉不全1例，繼發孔型房間隔缺損合并三尖瓣輕度關閉不全1例，繼發孔型房間隔缺損合并二尖瓣輕中度狹窄伴輕度關閉不全、三尖瓣重度關閉不全、重度肺動脈高壓1例，繼發孔型房間隔缺損合并二尖瓣輕度關閉不全、三尖瓣中度關閉不全1例；左心室射血分數62%~72%，平均（67±5）%，左心室舒張末期內徑30~79 mm，平均（44.75±13.25）mm，左心房內徑35~51 mm，平均（44.75±9.25）mm，右心房內徑46~73 mm，平均（64.5±18.75）mm。心電圖均提示房顫，平均心室率92 bpm，1例合并完全性右束支傳導阻滯，胸部X線片提示心影增大，雙肺淤血改變。1例年齡>50歲患者的冠脈造影未見異常。合并高血壓病1例，糖尿病1例，術前心功能（NYHA）均為Ⅲ級。

1.2 手術方法 手術均在全麻低溫體外循環下進行。正中開胸后常規建立體外循環（上腔靜脈插直角管）。先按曾富春等[6]報道的方法應用AtricureTM雙極射頻消融系統進行雙極射頻消融術，消融完畢后，予以4-0 prolene縫線從左心房內縫閉左心耳，心外再予以雙十號絲線結扎封閉左心耳；然后進行房間隔缺損補片修補、瓣膜置換或成形術。對合并動脈導管未閉患者，先在并行循環心臟不停跳下經肺動脈切口補片縫合封閉動脈導管肺動脈開口，再進行雙極射頻消融術。心臟復跳后安置心表臨時起搏導線2根備用。

1.3 術后處理 術后入ICU治療，常規使用可達龍600~800 mg/d靜脈泵入，正常進食后改為可達龍口服，根據心率調整口服劑量，200~600 mg/d，出院后繼續服用可達龍，維持3~6個月。1例行二尖瓣機械瓣置換術的患者口服華法林終生抗凝。

1.4 統計學處理 應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術中行動脈導管縫閉術1例，房間隔缺損補片修補術3例；同期行二尖瓣機械瓣置換術1例，二尖瓣成形術1例，三尖瓣成形術2例；4例手術均順利完成，手術時間（228.25±31.75）min，體外循環時間（93.25±22.50）min，主動脈阻斷時間（57.50±20.75）min，雙極射頻消融時間（15.75±2.25）min。3例心臟自動復跳，1例電擊除顫1次后復跳，均轉為竇性心律。無高度房室傳導阻滯發生，無手術死亡。ICU入住時間（17.75±5.25）h，術后平均住院（9.25±1.25）d，出院時心律均為竇性，平均心率82次/min。術后半年復查心電圖提示竇性心律，平均心率78次/min。4例術后隨訪5~6年，均維持竇性心律，心臟彩超提示右心房內徑較術前縮小，差異有統計學意義（P<0.05），心功能恢復至Ⅰ級，無腦卒中、肢體栓塞及死亡發生。

3 討論

房顫是一種臨床常見且危害嚴重的心律失常，占心律失常住院患者的34.5%[7]。有文獻報道，普通人群中房顫的發生率約為0.4%，而60歲以上人群可達6%~10%，且隨著年齡增加而增加；在器質性心臟病中發生率則明顯增加，在需行二尖瓣手術的患者中發生率≥50%[8-9]。房顫因失去心房對心臟排血量貢獻的20%~30%，可使心功能臨界狀態的患者發生明顯的心力衰竭，且其引起的血栓栓塞并發癥（腦卒中）的平均年發生率高達4.5%，所以合并房顫患者的遠期生存率較維持竇性心律者明顯降低[9]。

先心病患者可出現右心房明顯擴大，往往同時并發房性快速心律失常，尤其是房顫和心房撲動（房撲），其中又以成人繼發孔型房間隔缺損和Ebstein畸形更容易發生[10]。李保軍等[11]觀察了167例成人繼發孔型房間隔缺損患者，術前有10.5%患者合并房顫，術后房顫持續的患者為93.8%，自然轉竇律者僅為6.2%。Theodoro等[12]觀察了81例Ebstein畸形患者，術前42%患者有房性快速心律失常，單純接受房化右心室折疊和三尖瓣成形術治療，隨訪6年以上仍有37%患者存在房性心律失常。王志農等[13]觀察發現，11例合并房顫的Ebstein畸形及成人房間隔缺損患者，術中未同期施行改良迷宮手術，其術后早期仍有81.8%維持房顫心律；以上提示合并房性心律失常尤其是房顫的先心病患者，單純矯正原發病變，術后往往難以自行恢復及維持竇性心律[14]。另外，房顫往往會加重先心病患者原有的臨床癥狀，而且可影響患者術后恢復過程甚至遠期療效，增加早期病死率和病殘率[13]。因此，一些學者主張，對伴有房顫或房撲的先心病患者，可在施行先心病矯治手術的同時，行心房迷宮術以消除房顫，并取得了滿意效果[15-17]。

外科手術是目前治療房顫的最有效方法之一，而改良迷宮Ⅲ型手術由于轉復為竇律的成功率高，更是成為外科治療房顫的“金標準”[18-20]。由于心內直視下射頻消融治療房顫具有消融迅速，透壁性與連續性俱佳、創傷小、并發癥少、療效確切的優點，目前已在臨床廣泛應用，并已取得了很好的效果[21-22]。李菲等[23]報道，左心房內徑<50 mm的房顫患者，在心瓣膜直視手術同期行雙極射頻消融術治療，5年竇性心律轉復率高達90.9%。楊桂林等[5]報道，在14例非瓣膜性房顫患者實施心內直視手術的同時施行雙極射頻消融改良迷宮Ⅲ型手術，1年竇性心律轉復率高達92.9%。本組4例合并房顫的先心病患者，術中同期行雙極射頻消融術治療，術后均恢復竇性心律；隨訪5年以上，均維持竇性心律，效果確切。本組患者右心房內徑平均為（64.5±18.75）mm，較正常明顯增大，術中特別重視右心房的消融隔離，尤其是冠狀靜脈竇與三尖瓣環徑線，每條徑線至少消融9次以上，以保證完全透壁，避免術后房顫復發或轉為房撲，以致于消融時間長于李菲等[23]的報道（平均為5.15~6.14 min，P<0.05）。另外，本組患者左心房內徑小（≤51 mm），也是術后長期竇性心律維持率高的一個原因[23]。

本組患者無高度傳導阻滯、冠狀動靜脈損傷及死亡發生，說明心內直視下同期雙極射頻消融治療先心病合并房顫患者，手術操作安全，而且術后長期竇性心律維持率高，值得臨床推廣應用。但由于本組病例數少，尚需大宗病例進一步研究才能得出更可靠的結論。

[1]孟旭，王堅剛.心內直視下射頻消融治療心房纖顫[J].中華胸心血管外科雜志，2005，21（4）：247-248.

[2]李進華，孟旭.風濕性心臟病合并心房顫動書中射頻消融治療的臨床研究[J].心肺血管病雜志，2005，24（3）：153-154，161.

[3]王邵華，王春生.心內直視手術加射頻消融迷宮術治療心房顫動的療效分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2006，13（5）：302-306.

[4]武忠，陳保俊，曹彬，等.心內直視下射頻消融改良迷宮術治療心房顫動[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14（4）：803，903.

[5]楊桂林，許日昊，王天策，等.雙極射頻消融改良Maze Ⅲ手術治療非瓣膜性心房顫動的臨床效果[J].中國老年學雜志，2011，31（10）：1880-1881.

[6]曾富春，劉勝中，叢偉，等.左心房內徑大于55 mm心房顫動病人的AtricureTM雙極射頻消融改良迷宮手術[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27（4）：238-239.

[7] Ali S，Hong M，Antezano E S，et al.Evaluation and management of atrial fibrillation[J].Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets，2006，6（4）：233-244.

[8]鄭文武，黃昌成，張曉剛.心房顫動分子機制的研究現狀[J].現代醫藥衛生，2007，23（11）：1649-1651.

[9]汪曾煒，劉維永，張寶仁.心臟外科學[M].北京：人民軍醫出版社，2003：1691-1710.

[10] Khositseth A，Danielson G K，Dearani J A，et al.Supraventricular tachyarrhythmias in Ebstein anomaly：management and outcome[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2004，128（6）：826-833.

[11]李保軍，王志農，張寶仁，等.成人繼發孔房間隔缺損手術前后房顫和房撲發生率[J].解放軍醫學雜志，2001，26（5）：369-370.

[12] Theodoro D A，Danielson G K，Warnes C A，et al.Ebstein’s anomaly associated with Wolff-Parkinson-White syndrome：operative treatment[J].Circulation，1996，94（Suppl 1）：120-121.

[13]王志農，汪曾煒，李莉，等.右側迷宮術治療先天性心臟病合并心房顫動的初步經驗[J].中華心律失常學雜志，2006，10（1）：19-23.

[14] Gatzoulis M A，Freeman M A，Siu S C，et al.Atrial arrhythmia after surgical closure of atrial septal defects in adults[J].N Engl J Med，1999，340（11）：839-846.

[15]韓林，郝家驊，張寶仁，等.40歲以上繼發孔型房間隔缺損手術治療經驗[J].中華胸心血管外科雜志，2000，16（1）：13-15.

[16] Theodoro D A，Danielson G K，Porter C J，et al.Right-sided Maze procedure for right atrial arrhythmias in congenital heart disease[J].Ann Thorac Surg，1998，65（1）：149-153.

[17] Kobayashi J，Yamamoto F，Nakano K，et al.Maze procedure for atrial fibrillation associated with atrial septal defect[J]. Circulation，1998，98（19 Suppl）：399-402.

[18] Gillinov A M，Wolf R K.Surgical ablation of atrial fibrillation[J].Prog Cardiovasc Dis，2005，48（3）：169-177.

[19] Cox J L，Boineau J P，Schuessler R B，et al.Electrophysiologic basis，surgical development and clinical results of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation[J].Adv Card Surg，1994，10（1）：9-38.

[20] Cox J L，Schuessler R B， Boineau J P.The development of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg，2000，12（1）：2-14.

[21] Sie H T，Beukema W P，Elvan A，et al.Long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgery：six years experience[J].Ann Thorac Surg，2004，77（2）：512-516.

[22] Gillinov A M.Advances in surgical treatment of atrial fibrillation[J].Stroke，2007，38（Suppl 2）：618-623.

[23]李菲，孟旭.術前左心房內徑對外科射頻消融術治療心房顫動療效的影響[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20（1）：38-42.