右美托咪定復合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對下肢骨折內(nèi)固定手術患者圍術期血清血管內(nèi)皮細胞生長因子水平的影響

張生長,王世祥

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 408400)

右美托咪定復合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對下肢骨折內(nèi)固定手術患者圍術期血清血管內(nèi)皮細胞生長因子水平的影響

張生長,王世祥

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 408400)

目的探討右美托咪定復合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對下肢骨折內(nèi)固定手術患者圍術期血清血管內(nèi)皮細胞生長因子水平的影響。方法將下肢骨折內(nèi)固定手術患者88例隨機分為2組，對照組44例患者實施腰硬聯(lián)合麻醉，觀察組44例患者實施右美托咪定復合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，比較2組患者麻醉前(t0)、切皮后0.5 h(t1)、手術結束時(t2)、術后6 h(t3)、術后24 h(t4)、術后48 h(t5)血流動力學指標(心率、平均動脈壓、中心靜脈壓)和血管內(nèi)皮細胞生長因子的改變情況。結果2組患者心率、平均動脈壓均先降低后升高，在t1時顯著下降，在t2時降至最低點，在t3時恢復至正常水平。2組患者中心靜脈壓均先升高后降低，在t1時顯著升高，在t2時升至最高點，在t3時恢復至正常水平。2組患者血管內(nèi)皮細胞生長因子在t1時均顯著升高，在t5時升至最高點(P均<0.05)。觀察組患者心率、中心靜脈壓在t1、t2時明顯低于對照組(P均<0.05)，觀察組患者平均動脈壓在t1、t2時明顯高于對照組(P均<0.05)，觀察組患者血管內(nèi)皮細胞生長因子在t1、t2、t3、t4、t5時均明顯高于對照組(P均<0.05)。結論右美托咪定復合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對下肢骨折內(nèi)固定手術患者圍術期血流動力學指標的影響較小，可促進血清血管內(nèi)皮細胞生長因子的釋放，利于患者術后骨折愈合，值得臨床推廣使用。

右美托咪定；腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯；下肢骨折；內(nèi)固定手術；圍術期；血管內(nèi)皮細胞生長因子

下肢骨折是臨床常見病癥，手術治療是有效治療方法，傳統(tǒng)的治療方法是在椎管內(nèi)麻醉完成的，但部分老年患者身體功能差或存在不同程度的麻醉禁忌證，實施外周神經(jīng)阻滯成為了更好的選擇，其中腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯應用較多[1]。右美托咪定是臨床常用的麻醉藥物之一，對機體的呼吸影響較輕，有利于穩(wěn)定患者的血流動力學指標，可作為腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的輔助藥物[2]。血管內(nèi)皮細胞生長因子與骨折愈合的關系密切[3]。筆者探討了右美托咪定復合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對下肢骨折內(nèi)固定手術患者圍術期血清血管內(nèi)皮細胞生長因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本院2010年10月—2013年10月收治下肢骨折患者88例，均行下肢骨折內(nèi)固定手術，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查確診，排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、血液性疾病、感染性疾病、手術禁忌證、精神疾病、術前血流動力學指標紊亂者。采用隨機數(shù)字表法分為2組:對照組44例，男23例，女21例;年齡21～67(41.5±9.6)歲;體質(zhì)量51～77 (68.2±5.9)kg;ASAⅠ級19例,Ⅱ級25例。觀察組44例，男24例，女20例;年齡20～69(41.8±10.3) 歲;體質(zhì)量50～78 (67.9±6.8) kg;ASAⅠ級18例,Ⅱ級26例。2組年齡、體質(zhì)量、性別、ASA分級等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已取得患者家屬的同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2方法 患者進入手術室后，開放靜脈輸液通路，靜脈輸注羥乙基淀粉注射液500 mL，實施持續(xù)的心電監(jiān)護，給予面罩吸氧，記錄患者血流動力學指標的改變情況，常規(guī)靜脈推注舒芬太尼5～10 μg，注意觀察患者的呼吸改變情況。 對照組實施腰硬聯(lián)合麻醉，將患者的患肢取上側臥位，在L3—4間隙實施腰麻穿刺，穿刺成功后給予0.5%布比卡因1.8 mL，將麻醉平面上界控制于T10—12。在硬膜外腔頭向置管3 cm，給予患者腰麻注藥后1.5 h，經(jīng)硬膜外管推注0.5羅哌卡因注射液3～5 mL，維持患者的麻醉平面深度，同時給予患者咪唑安定1～3 mg，以保持患者的睡眠狀態(tài)。觀察組實施右美托咪定復合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。患者取側臥位，取長100～150 mm短斜面的22G絕緣針，準備0.4%羅哌卡因注射液25 mL和1%利多卡因注射液10 mL，預先在患者L3或L4中線外4～5 cm處確定穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，用神經(jīng)刺激儀來輔助定位，設定神經(jīng)刺激儀的初始電流為1 mA，設定其頻率為2 Hz，進針方向為稍朝向中線，直到針尖觸及腰肌間隙接近腰叢時，見到股四頭肌收縮，可減小電流到0.3～0.4 mA，如果股四頭肌仍有收縮，回抽無血，要注入1%利多卡因注射液10 mL，未見不良反應后可注入0.4%羅哌卡因注射液20～25 mL。坐骨神經(jīng)阻滯局麻藥物為0.4%羅哌卡因注射液25 mL，幫助患者取側臥位，將手術側的腿置上，屈髖屈膝，確定股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結節(jié)，使用標記筆在兩者之間畫一條線，取其中點做一垂線，取線上約5 cm處作為進針點，實施常規(guī)消毒鋪巾后，在神經(jīng)刺激儀的輔助下穿刺定位，設定神經(jīng)刺激儀的初始電流為1 mA，設定其頻率為2 Hz，檔穿刺針接近坐骨神經(jīng)時，可由弱到強引起腓腸肌收縮，伴有足跖屈，可減小電流到0.3～0.4 mA，如果腓腸肌仍有收縮，回抽無血，要注入1%利多卡因注射液10 mL，未見不良反應后可注入0.4%羅哌卡因注射液20～25 mL。術中給予右美托咪定鎮(zhèn)靜，使用1 μg/kg靜脈持續(xù)泵注，在10 min后可調(diào)整為0.4 μg/(kg·h)。

1.3觀察指標 觀察2組患者麻醉前(t0)、切皮后0.5 h(t1)、手術結束時(t2)、術后6 h(t3)、術后24 h(t4)、術后48 h(t5)血流動力學指標(心率、平均動脈壓、中心靜脈壓)和血管內(nèi)皮細胞生長因子的改變情況。

2 結 果

2.12組不同時間點心率比較 2組心率均先降低后升高，在t1時顯著下降，在t2時降至最低點，在t3時恢復至正常水平。觀察組心率在t1、t2時明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組不同時間點平均動脈壓比較 2組平均動脈壓均先降低后升高，在t1時顯著下降，在t2時降至最低點，在t3時恢復至正常水平。觀察組平均動脈壓在t1、t2時明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組不同時間點心率比較，次/min)

注：①與t0比較,P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組不同時間點中心靜脈壓比較 2組中心靜脈壓均先升高后降低，在t1時顯著升高，在t2時升至最高點，在t3時恢復至正常水平。觀察組中心靜脈壓在t1、t2時明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組不同時間點平均動脈壓比較

注：①與t0比較,P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組不同時間點血管內(nèi)皮細胞生長因子水平比較 2組血管內(nèi)皮細胞生長因子水平在t1時均顯著升高，在t5時升至最高點。觀察組患者血管內(nèi)皮細胞生長因子水平在t1、t2、t3、t4、t5時均明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組不同時間點中心靜脈壓比較

注：①與t0比較,P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

表4 2組不同時間點血管內(nèi)皮細胞生長因子水平比較

注：①與t0比較,P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

下肢骨折包括股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨骨折等，會給患者帶來明顯的疼痛，限制患者的肢體活動，大幅降低患者的生活質(zhì)量，可明顯影響到患者的生活和工作。臨床多采用手術治療，麻醉多選用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。但不同的麻醉藥物取得的治療效果是不同的。右美托咪定是臨床常用的麻醉藥物之一，是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，可以產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，還具有一定的利尿、抗焦慮作用，對機體的呼吸無明顯抑制作用，對心、腦、腎等功能器官還具有一定的保護作用[4-5]。右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜催眠藥物的作用機制不同，可產(chǎn)生自然非動眼睡眠，在一定劑量范圍內(nèi)，機體的喚醒系統(tǒng)功能仍然存在[6]。行負荷劑量右美托咪定泵注后，患者受到刺激可觀察到覺醒反應，而右美托咪定分布的半衰期為6min，消除右美托咪定半衰期的時間約為2h，持續(xù)給予患者右美托咪定泵注，其半衰期會隨著泵注時間的延長而顯著增加[7]。使用過程中也未見明顯的不良反應，適用于下肢手術患者的治療。手術過程中，監(jiān)測患者各項血流動力學指標的改變情況也是非常重要的。血流動力學指標是真實反映機體應激狀況的有效評價指標，較為常用的血流動力學指標為心率、平均動脈壓、中心靜脈壓[8]。

下肢骨折患者術后愈合情況與多種因素相關，包括全身性因素(營養(yǎng)狀況與各種代謝障礙性疾病)、局部性因素(骨折類型、部位、程度、治療方案、護理情況、骨折部位的血供情況、局部感染情況、內(nèi)固定材料)等，其中局部的血流供應影響很大。骨折修復是一個非常復雜的過程，可分為血腫機化期、骨痂形成期、骨痂塑形期，骨折斷端的修復重建過程中，血管形成和恢復骨折斷端的血供是確保骨折愈合的前提條件，有助于及早達到正常結構并發(fā)揮生理功能，血管生成對于骨折部位的供氧、營養(yǎng)物質(zhì)運輸、清理廢物均發(fā)揮著重要作用。

血管內(nèi)皮細胞生長因子早期亦稱作血管通透因子，是血管內(nèi)皮細胞特異性的肝素結合生長因子，是一種特異性作用于機體血管內(nèi)皮細胞的生長因子[9]，可在體內(nèi)誘導血管新生，廣泛分布于腦、肝、腎、脾、肺、骨骼等處。血管內(nèi)皮細胞生長因子是高度保守的同源二聚體糖蛋白，其分解的單體無活性,去除N2糖基對生物效應無影響, 但可能在細胞分泌中起作用。血管內(nèi)皮細胞生長因子是分泌型可溶性蛋白，能直接作用于血管內(nèi)皮細胞促進血管內(nèi)皮細胞增殖，增加血管通透性[10-11]。因而認為血管內(nèi)皮細胞生長因子是血管生成的重要因素，對骨折愈合具有良好的促進作用。

本研究結果表明，右美托咪定復合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對下肢骨折內(nèi)固定手術患者圍術期血流動力學指標的影響較小，有利于手術的順利開展，可有效降低患者的心率，維持患者的平均動脈壓，降低中心靜脈壓,減輕患者的心臟負荷,同時可促進血清血管內(nèi)皮細胞生長因子的釋放，利于患者的術后骨折愈合，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.030

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1008-8849(2015)29-3270-03

2014-10-15